13.3. La evaluación del recién nacido

La valoración pediátrica

Cuando un niño nace, su exploración pediátrica suele estar protocolizada en los hospitales y consiste en la obtención de control de peso y otras medidas como la talla, perímetro craneal y abdominal; examen físico completo; evaluación gestacional relacionada con el nivel de maduración física del niño; madurez física; madurez neuromuscular y test de Apgar.

Este último test es un ejemplo de este tipo de instrumentos. Es una de las primeras exploraciones del recién nacido y se realiza pocos minutos después del parto para ayudar a identificar a los niños con dificultades respiratorias o cualquier otro problema que requiera cuidados especiales. La exploración tiene lugar al minuto y de nuevo a los cinco minutos tras el parto, centrándose en la tasa cardíaca, respiratoria, el tono muscular, los reflejos y el color de la piel.

Cada área se valora de 0 a 10, siendo esta última puntuación la que indica que el niño está en las mejores condiciones posibles. Una puntuación de 3 o menos supone que el niño necesita cuidados y atención médica inmediata. Sin embargo, únicamente un 1,4% de los recién nacidos tienen puntuaciones inferiores a 7.

La principal labor del pediatra es asegurarse de que el neonato se encontrará en el contexto familiar en un buen estado de salud y de bienestar, y será éste quien decida el momento del alta. Bajo estas premisas, existe un protocolo de condiciones que deben cumplirse para la salida del hospital, según la Academia Americana de Pediatría.

El protocolo recomienda las indicaciones sobre el conocimiento, habilidad y capacidad para proporcionar cuidados adecuados al niño, lo que debe documentarse con un curso de entrenamiento que haya tratado la lactancia materna y artificial, cuidados de higiene, reconocimientos de signos de enfermedad, cuestiones de seguridad. También este protocolo recomienda la evaluación de la familia, el contexto y factores de riesgo.

La evaluación psicológica del recién nacido

Los principales objetivos de la evaluación psicológica del recién nacido son el conocimiento de lascaracterísticas temperamentales y comportamentales de cada niño para orientar a los padres hacia una óptima interacción del niño con su medio y examinar la presencia o ausencia de signos de alarma para la detección precoz de un posible desarrollo anómalo. Los instrumentos que pueden emplearse en la evaluación de estas etapas se dividen en tres grupos: escalas de valoración neonatal, instrumentos para la evaluación de la interacción de los neonatos con sus madres y aquellas escalas cuyo objetivo es valorar las actitudes de los padres hacia el recién nacido y hacia la paternidad en general.

Escala para la evaluación del comportamiento neonatal de Brazelton (NBAS)

Mientras que el niño no comience a emitir sus primeras palabras alrededor del año, puede comunicarse a través de otros medios, como los movimientos del cuerpo, su llanto o sus respuestas visuales. En 1973 Brazelton y su equipo editan por primera vez su escala, de modo que al final de la evaluación el examinador consiga un retrato del comportamiento del niño. El examinador debe compartir esto con los padres para poder proporcionar las estrategias más adecuadas para su cuidado y establecer una relación enriquecedora. Así, esta escala se ideó para analizar la contribución del recién nacido (RN) al sistema de interacción entre los padres y su hijo.

Su objetivo se concretó en ofrecer un instrumento que permitiera valorar la participación del RN sano en los fracasos en la relación que con ellos manifestaban los padres cuando los encontraban niños difíciles o con conductas alteradas. El neonato tiene capacidad para controlas sus estados con el fin de responder con conductas sociales interactivas.

Las principales utilidades de la escala pueden resumirse en: a) para que los padres puedan aprender cómo enseñar mejor a sus hijos a responder a los estímulos ambientales, b) para mostrar que los acontecimientos perinatales que influyen en el niño puedan mejorar con el tiempo con ayuda de la intervención precoz, c) para la realización de estudios transculturales y d) para comprender el temperamento del niño.

Administración

Con el objetivo concreto de ofrecer un perfil completo de la organización funcional del RN, la escala describe el estado actual de los sistemas autónomo, motor, estado de conciencia y atención social así como la manera en que unos sistemas interactúan con otros y llegan a integrarse. Puede aplicarse hasta el final del segundo mes de vida y no debe aplicarse a aquellos que requieren cuidados intensivos neonatales.

La observación permite distinguir cuatro dimensiones funcionales de la conducta neonatal: fisiológica, motora, estado de conciencia y atención/interacción. Los exámenes permiten controlar y evaluar estas 4 dimensiones en el transcurso del tiempo. El examen no consiste en presentar estímulos y observar sino que es una evaluación interactiva, donde el examinador intenta facilitar las actuaciones y los recursos organizativos del RN.

Esta escala evalúa un repertorio de 28 elementos que se valoran según una escala de 9 puntos. Además valora el estado neurológico en 18 elementos que exploran los reflejos con una graduación de 4 puntos. Añade siete elementos más con el propósito de captar mejor el grado de fragilidad y calidad de la conducta en el niño de alto riesgo. Los examinadores deben ser competentes en el conocimiento y manejo del RN.

Flexibilidad, observación y sensibilidad son los ingredientes en su aplicación. Al no haber un orden preestablecido en su administración, se plantean grandes exigencias al examinador para adaptar sus procedimientos a las respuestas y realizaciones del niño. El orden preferente de aplicación pasa por los siguientes módulos que a la vez están compuestos por elementos de exploración: módulo de habituación, módulo motor-oral, módulo troncal, módulo vestibular y módulo social-interactivo.

La revisión del instrumento

El equipo de investigación del Instituto Brazelton del Hospital Infantil de Boston ha revisado este instrumento, denominándolo NBAS-R. El objetivo de la revisión es identificar las diferencias en el comportamiento neonatal desde el nacimiento y durante los dos primeros meses, centrando el esfuerzo en el diseño de todas aquellas cuestiones que han surgido del instrumento anterior acerca de la aparente objetividad en la administración de los elementos. Así, se ha estandarizado la escala de elementos, y la NBAS-R se ha compuesto de 26 elementos referidos al comportamiento más 14 de exploración de reflejos.

Este instrumento describe el estado autonómico y motor actual, así como los sistemas atenciones durante el período postnatal. El estado del niño se observa a través del examen de los estados de sueño y alerta, el llanto y la capacidad de consuelo y la respuesta a la estimulación. La puntuación se realiza después de la exploración. Todos los elementos puntúan de 0 a 9, sin embargo, los referidos a aspectos neurológicos lo hacen de 0 a 4. Esta nueva versión mejorará su capacidad de predicción.

The Clinical Neonatal Behavioural Assessment Scale (CLNBAS)

Basado en los 20 años de experiencia de los mismos autores de las escalas anteriores, en 2001 Nugent y Brazelton editan este instrumento desarrollado específicamente para clínicos que trabajen en hospitales, en contextos clínicos o en los propios hogares de los niños. Es un examen neurocomportamental basado en la observación del recién nacido a través de 18 elementos y centrado, tanto en la valoración de conductas como de reflejos. Se necesita un entrenamiento previo a su administración.

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