5.8. Consideraciones al ser consultado por un niño o adolescente

Cuando se trata de niños o adolescentes convergen una serie de variables que hacen más compleja la evaluación. Las personas que directamente intervienen en la entrevista inicial son el psicólogo infantil, los padres y el sujeto que es objeto de la evaluación. El profesional decide si el propio sujeto estará presente en la primera entrevista o si acudirán los padres y después el hijo, situación que suele ser más usual.

El psicólogo que trabaja con población infanto-juvenil

El profesional que trabaja con población infanto-juvenil, además del conocimiento y experiencia que requiere el manejo de la comunicación en la entrevista y de la evaluación en general, debe ser también un profundo conocedor del desarrollo evolutivo y de la psicopatología infantil. Esto permite contextualizar los motivos de consulta en una edad y en una etapa del desarrollo, discriminar las conductas transitorias de las estables, no patologizar las consecuencias naturales de las crisis evolutivas, diferenciar cuándo la intervención precoz es adecuada o propicia morbilidad y tomar decisiones a tiempo evitando la cronificación de síntomas.

Además un psicólogo infantil debe estar al día de los aspectos que configuran el contexto social junto con las variables del microcontexto familiar y escolar. Como características personales necesita tener un profundo sentido del humor, mantener una curiosidad crítica por todo aquello que se innova, ser plástico y saber adaptarse a situaciones inesperadas, ser riguroso en lo que se quiere conseguir pero flexible en el modo de conseguirlo, y sobre todo tener un profundo respecto por el sujeto de evaluación, y bajo ningún concepto transmitir una información no veraz.

En la entrevista que el psicólogo ha realizado previamente con los padres, les indicará a éstos la necesidad de explicar al niño, con las palabras que los padres consideren adecuadas, los siguientes aspectos: su preocupación por lo que le ocurre; la consulta a un profesional psicólogo; el modo de trabajo de dicho profesional y su significado; y la necesidad de que él asista con el objetivo de recibir ayuda en sus problemas.

Como consecuencia de lo anterior, en la entrevista inicial con niños y adolescentes se introduce una variable inmediatamente después de las presentaciones. En estos casos el psicólogo averiguará qué le han explicado al niño con relación a por qué viene, qué ha entendido, y qué grado de acuerdo tiene él con los problemas por los que consultan. Así mismo, el psicólogo solicitará de forma explícita su consentimiento para realizar una evaluación, le informará del derecho a la intimidad y confidencialidad, y el derecho a conocer los resultados de la evaluación y las decisiones terapéuticas que se tomen por él.

La presencia de los padres en la entrevista

Los padres son los informantes privilegiados de la vida del hijo, pero ambos están personalmente implicados en la información que aportan. Esto obliga al profesional a mantener una relación a varias bandas. Una relación con la pareja como tal y por separado. Además la relación con el hijo, y también con todos como sistema familiar.

Cuando los padres consultan por un hijo o hija la presencia de ambos es absolutamente necesaria en la primera entrevista, excepto en casos especiales. La importancia y la necesidad de esta presencia obedece a varias razones: quién decide acudir a un especialista, implicación de ambos progenitores en el diagnóstico y necesidad de conocer cómo percibe cada uno de los padres el problema o problemas por los que consultan.

Quién decide acudir a consulta. La presencia de ambos padres

Una de las diferencias entre la consulta de niños-adolescentes y la consulta de adultos estriba en que los primeros no acuden a consulta de forma autónoma, sino que necesitan de la mediación de los adultos que deciden por ellos. En la mayoría de los casos los niños no se perciben como personas que tienen un problema. En otras los padres tampoco lo hacen y son los profesionales de la salud o de la educación los que advierten del mismo, y en otros los servicios sociales.

El motivo para decidirse acudir a consulta suele ser la repercusión que la conducta de los menores tiene para ellos mismos o para el ambiente. Además el grado de responsabilidad que los padres mismos se atribuyan ante el problema va a condicionar su participación en el proceso. En la pre-entrevista el psicólogo dirá a la persona que demanda la consulta que es necesaria la presencia de ambos padres en la entrevista inicial porque supone asumir la responsabilidad de ambos en la educación de los hijos, en las dificultades que presentan y en las soluciones que se planteen para resolverlas.

Cuando el psicólogo asume la tendencia social y cultural de que sea sólo la madre la que acuda al psicólogo, también él acepta una responsabilidad desigual en la educación de los hijos, permitiendo que la madre asuma una carga educativa desproporcionada, y esto se agrava más cuando se trata de enfrentar y solucionar un problema. Finalmente, para el psicólogo es primordial conocer a ambos no sólo como personas sino como pareja, la versión que cada uno de ellos tiene sobre el problema del hijo y el modo que considera más idóneo para resolverlo.

Una excepción lo constituyen los diferentes modos de convivencia familiar que se van incrementando en la sociedad actual, como vivir con uno de los cónyuges por motivo de separación o divorcio, convivir con el padre o madre biológico y con su nueva pareja, niños que viven con el padre o madre sin pareja, niños que viven en una relación de pareja homosexual, estar en acogimiento familiar temporal y niños que permanecen en una institución por diferentes razones.

Implicación de ambos progenitores en el diagnóstico

La evaluación de un menor requiere de la información de agentes externos al propio sujeto. El psicólogo implicará en mayor o menor medida y de forma cualitativamente diferente a los propios padres en el proceso diagnóstico. El psicólogo necesita información que el propio sujeto no puede aportar. Evaluar a un menor obliga a conocer:

  • La salud mental de los propios padres, así como parte de los antecedentes e historia personal.

  • Los deseos y expectativas de tener hijos y formar una familia. Identificar el funcionamiento del sistema familiar como una entidad microsocial en el contexto social en el que se desenvuelven.

  • Las relaciones de cada uno de ellos con el hijo por el que consultan.

  • Las tentativas de solución que han planteado anteriormente, así como las consultas previas.

  • Los sentimientos de culpa que se atribuyen o si en absoluto consideran que son responsables de lo que acontece al hijo.

  • Todos aquellos aspectos de la vida de los padres que el psicólogo considere de interés.

La evaluación siempre entraña cambios, mayores o menores, para cada cónyuge. En la medida que los progenitores acuden a consulta y desde la primera entrevista se sienten escuchados y atendidos, aumenta la probabilidad de que la evaluación, y posteriormente la intervención, cuente con más probabilidades de éxito que si ocurre lo contrario.

Cómo percibe cada uno de los cónyuges los problemas del hijo

Aunque ambos padres en la convivencia con el hijo son testigos y responsables de los problemas por los que consultan, ambos difieren en aspectos tan importantes como:

  • Qué considera cada uno que es o no es un problema.

  • Cuál de los problemas por los que consultan es más importante.

  • Qué percepción tiene cada uno de cómo afecta al hijo el motivo de consulta.

  • La gravedad que cada uno infiere.

  • La explicación que ambos atribuyen a los antecedentes del problema.

  • La responsabilidad que le atribuyen al propio hijo.

  • Las posibilidades de cambio que preveen.

  • La propia motivación para acudir a un psicólogo.

Lo que el profesional observa en la primera entrevista es una muestra de la conducta que el niño percibe en el ámbito familiar. Esto incluye aspectos tanto positivos como negativos. Entre 1 y 5 años los padres solicitan consulta ante la duda o sospecha de retrasos en algún área del desarrollo. También por problemas de adaptación a la institución escolar o por problemas en la adquisición del control de esfínteres, autonomía en la alimentación, sueño, higiene...

Entre los 6 y 11 años se mantienen las demandas por adquisiciones evolutivas sin resolver, especialmente la falta de control de esfínteres o la incapacidad de superar los miedos nocturnos o fobias específicas. Además son las edades de los primeros aprendizajes básicos y el fracaso en los mismos genera más consultas. También algunos problemas de conducta, déficit de atención, hiperactividad, tristeza, conductas disruptivas, problemas relacionales...

En la pubertad y adolescencia la demanda proviene de la necesidad de valorar habilidades cognitivas, realizar una orientación profesional/laboral o evaluar los trastornos de conducta de mayor prevalencia a estas edades: trastornos de conducta, depresión, trastornos de conducta alimentaria y trastornos de ansiedad.

En ocasiones también en la primera entrevista se tomas datos de la historia biográfica del sujeto.

La anamnesis supone una recogida de información sistematizada y cronológica de los hitos evolutivos del sujeto.

Existe consenso al considerar que en niños y adolescentes requiere particular atención investigar las siguientes áreas: embarazo y parto; lactancia, destete, alimentación; el sueño; el desarrollo motórico grueso y fino; el desarrollo del lenguaje; el aprendizaje del control de esfínteres; la autonomía en el aseo personal y en el cuidado de sus cosas; historia escolar; intereses, juegos, hobbies; enfermedades infantiles y estado de salud; socialización y relaciones interpersonales; cambios en la adolescencia; la sexualidad; y acontecimientos vitales significativos.

Tan importante como recoger con exactitud la historia del hijo es observar qué progenitor informa más y de qué aspectos, cómo lo cuenta, en qué orden, qué se omite, qué repiten... Antes de finalizar la entrevista el psicólogo interrogará específicamente por los aspectos adaptativos del sujeto, es decir, cuáles son a juicio de los padres los aspectos más saludables en los que el sujeto tiene éxito y/o recibe reconocimiento social de los padres o adultos. La formulación explícita de estos aspectos sitúa el problema en una perspectiva diferente.

La entrevista con el niño

La entrevista es un espacio privilegiado para observar de forma directa la conducta verbal y no verbal del niño. En la entrevista con adolescentes y niños hay aspectos similares a los de la entrevista con adultos: una relación con influencias bidireccionales, con objetivos definidos... Sin embargo, el modo específico de llevar a cabo la entrevista difiere de la entrevista con adultos. Las diferencias provienen fundamentalmente de la edad de los sujetos y del problema por el que se consulta.

La edad es una variable crítica en el proceso de evaluación porque mediatiza dos aspectos fundamentales: el modo de interacción con el sujeto evaluado y el método a utilizar para obtener información.

La relación con el psicólogo desde el punto de vista evolutivo

Entre los 0 y 5 años

La relación está mediatizada por los adultos y su información es prevalente en el proceso diagnóstico. La situación de examen se realiza en presencia de la madre generalmente, y en los tres primeros años es una colaboradora imprescindible. Si experimenta fatiga, aburrimiento, hambre, dolor físico o psíquico, lo expresa directamente y de formas diversas, y en estos casos la entrevista debe interrumpirse. Entre los 4 y 5 años la madre puede estar ausente en algún momento y el juego libre o semiestructurado son herramientas de trabajo clínico fácilmente aceptadas por los niños. El psicólogo utiliza estas herramientas para explicar el motivo de consulta a partir de 2 o 3 años.

Unas breves palabras acompañadas por una representación de marionetas o de muñecos propicia que el niño comprenda de algún modo por qué y para qué está ahí, y qué se espera de él. En este momento o en otro deben hacerse explícitos al niños principios deontológicos que van a regir el proceso de evaluación.

Entre los 6 y 11 años

El nivel relacional verbal es todavía muy reducido, aunque muy diverso de unos niños a otros. En las primeras edades, 6-8, el juego y el dibujo son dos estrategias de entrevista con las que los niños se expresan de forma espontánea y fácil. Más adelante el lenguaje empieza a ser un medio válido para relacionarse con el examinador. La mediación e intervención de terceras personas es relevante e imprescindible.

Entre los 12 y 18 años

A estas edades la relación examinador-examinado es más directa y personal, y las figuras parentales pierden protagonismo en la entrevista y en la evaluación. Las habilidades cognitivas, lingüísticas y sociales dotan al sujeto de capacidad de comunicación y de relación interpersonal.

Fases o etapas de la entrevista con niños y adolescentes

Vamos a referirnos exclusivamente a los aspectos que presentan variaciones con relación a la entrevista con adultos.

Primera fase: mutuo conocimiento

Los niños precisan de un tiempo para situarse en el contexto en el que están. Durante los primeros momentos están pendientes del lugar y de los aspectos formales del examinador y apenas atienden. El psicólogo se presentará a sí mismo y le llamará por su nombre. Si es necesario le indicará su ubicación en la sala, el porqué de algunos de los detalles que tiene y, en función de la edad, permitirá un tiempo de reconocimiento y habituación a la misma. El propio profesional le explicará cual es la función de un psicólogo, le indicará brevemente cuál es su modo de trabajo y qué se espera que haga él.

Segunda fase

Se le preguntará si sabe por qué está ahí. Es preciso una clarificación de la información por parte de ambos y se le pregunta básicamente: ¿tú qué piensas de lo que te pasa en relación a...?, ¿cómo te sientes ante esta situación?, ¿por qué crees que ha ocurrido?, ¿quieres intentar cambiar esta situación? Se dedicará un espacio de tiempo para que el sujeto pueda dar su opinión (entre 10 o 20 minutos).

A continuación se explora generalmente con preguntas abiertas o más cerradas, dependiendo de la edad y características del niño, los siguientes aspectos:

  • Aspectos generales: cuéntame lo que te gusta o disgusta, lo que te da miedo, lo que te preocupa, qué recuerdas de cuando eras pequeño...

  • Aspectos relacionados con la escolaridad, rendimiento: qué asignaturas te guas más y menos, qué hacéis en los recuerdos, qué es lo que más te gusta de tu colegio...

  • Relaciones sociales. Es uno de los aspectos que con más facilidad hablan los sujetos. Las preguntas pueden ser muy variadas, pero el objetivo es conocer si es un sujeto aislado o si por el contrario es un sujeto sociable. Ej: tienes otros amigos que no son del colegio, con quién te llevas mejor o peor...

  • Conocimiento familiar. La versión que tiene el niño sobre cada miembro de su familia es sumamente importante, por lo que conviene ayudarse de cuestiones más cerradas y directas. Ej: Quién está más en casa, qué les gusta, quién es más severo...

  • Preguntas específicas para adolescentes. La sexualidad y relaciones con el otro sexo, vivencia de los cambios puberales y sociológicos, la relación con las pandillas y grupos específicos, uso y consumo de sustancias, expectativas profesionales...

  • Aspectos adaptativos. Antes de finalizar con la entrevista conviene preguntarle en qué áreas considera que no tiene ningún problema.

  • Expectativas de cambio. Antes de concluir la entrevista es imprescindible investigar qué motivación para el cambio presenta el sujeto. Ej: ¿en qué crees que sería conveniente que cambiaras?, ¿piensas que va a ser fácil o difícil?...

Tercera fase: Despedida

La despedida debe ir precedida de una nueva fecha de encuentro acordando claramente cuál va a ser el método de trabajo para ambos y los compromisos a los que llegan.

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