Trastornos del sueño

Los trastornos del sueño y sus síntomas han sido sistemáticamente clasificados y detallados en los manuales para el diagnóstico de psicopatologías, como el DSM-5 o el CIE-10, y también en la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño (ICSD), publicada por distintas asociaciones internacionales de investigación y medicina del sueño, donde aparecen listados más de 80 trastornos agrupados en diferentes categorías (Gallego y cols., 2007; Thorpy, 2012). Aquí haremos referencia solo a algunos de ellos, escogidos por el criterio de su prevalencia o su relación con lo que hemos estudiado en el capítulo.

1. El insomnio

El insomnio es el trastorno del sueño más común, se caracteriza por la dificultad para conciliar o mantener el sueño, o por despertar demasiado pronto por la mañana antes de haber dormido lo suficiente, a pesar de que las condiciones para poder dormir con normalidad hayan sido las adecuadas. Su incidencia aumenta con la edad y es más frecuente en mujeres. La consecuencia más importante del insomnio es la somnolencia durante el día, y puede acarrear alteraciones cognitivas y comportamentales.

Los especialistas en trastornos del sueño diferencian entre insomnio secundario, generado como manifestación secundaria de alguna enfermedad o por el uso de drogas o fármacos, e insomnio primario. El tipo de insomnio primario más frecuente es el insomnio agudo, que está causado por algún acontecimiento estresante y significativo, desde pérdidas, conflictos, amenazas o cambios de rutina, hasta alegrías y sucesos emocionalmente positivos. Este tipo de insomnio puede presentarse a cualquier edad y suele resolverse cuando la situación estresante desaparece o el sujeto se adapta. El insomnio psicofisiológico se caracteriza por estar causado por la ansiedad que se genera al no poder dormir, que por lo tanto se retroalimenta, o por hiperactividad mental e incapacidad para detenerla, y suele mejorar al cambiar el entorno habitual para dormir (Gallego y cols., 2007).

El tratamiento farmacológico del insomnio consiste frecuentemente en la administración de benzodiacepinas, un grupo de psicofármacos agonistas del receptor A de GABA que, además de como hipnóticos, funcionan como ansiolíticos y miorrelajantes. Las benzodiacepinas sin embargo tienen problemas, entre ellos que causan tolerancia y dependencia física, por lo que se han de administrar en períodos cortos de tiempo para evitar que creen hábito, y además alteran la estructura del sueño ya que suprimen la fase de sueño profundo e incrementan la de sueño ligero. Las benzodiacepinas no incrementan notablemente el tiempo total de sueño, pero sí decrementan los microdespertares, con lo que facilitan un sueño más continuo (Kelly, 1991b). El zolpidem es un compuesto relacionado con las benzodiacepinas que no suprime el sueño profundo, por lo que se considera relativamente selectivo para tratar el insomnio (McCormick y Westbrook, 2013).

Lemoine y cols. (2007) informan de que la administración de melatonina como hipnótico (no como cronobiótico) mejora el sueño y la lucidez matutina en personas mayores con insomnio, y además su retirada no produce síntomas de abstinencia.

Una nueva estrategia farmacológica para tratar el insomnio consiste en el diseño de antagonistas o bloqueadores de los receptores de orexinas que, como hemos visto en el epígrafe 6.3, son péptidos que activan los sistemas de la vigilia. El suvorexant es el primer compuesto empleado en la clínica de esta nueva familia de fármacos denominada DORAs (dual orexin receptor antagonists) y, a falta de estudios a largo plazo ya que la autorización para su uso es muy reciente, parece que ha mostrado ser generalmente bien tolerado y eficaz contra el insomnio (Michelson y cols., 2014).

Alternativamente al tratamiento farmacológico, el insomnio se puede tratar con éxito mediante diversas técnicas psicológicas como el control de estímulos, la terapia de restricción de sueño, el entrenamiento en relajación, la enseñanza de higiene del sueño o la terapia cognitivo conductual (Morin y cols., 2006).

2. Las apneas del sueño

Los trastornos del sueño relacionados con la respiración, o apneas del sueño, son, después del insomnio, el trastorno del sueño con mayor prevalencia, y se caracterizan por fallos en la ventilación pulmonar durante el sueño, hipoxemia y fragmentación del sueño por microdespertares que acompañan a los episodios de apnea. Pueden ser de dos clases: apneas centrales, caracterizadas porque el sujeto dormido deja de respirar en momentos intermitentes sin hacer esfuerzos por recuperar la respiración, ocurren durante las fases NREM y se suponen causadas por alguna disfunción en el sistema nervioso central, y apneas obstructivas, que se caracterizan porque el aire no llega a los pulmones por obstrucciones en la vía aérea alta (las fosas nasales y la faringe). Las apneas obstructivas pueden ocurrir en cualquier fase del sueño, pero son más frecuentes en las fases N1, N2 y REM y suelen acompañarse de ronquidos intensos entre los episodios de apnea.

En contraste con las apneas centrales, en las obstructivas el sujeto sí se esfuerza por volver a respirar. La aparición de apneas obstructivas es más frecuente en varones, está relacionada con el índice de masa corporal y las personas con obesidad son más propensas a padecerla. El tratamiento de las apneas obstructivas se orienta a tratar de eliminar la causa de la obstrucción que impide respirar, y un tratamiento sintomático muy eficaz consiste en dormir con una máscara de presión sobre la boca y la nariz que impulsa el aire hacia los pulmones (Gallego y cols., 2007).

Es frecuente que las personas con apneas obstructivas se quejen de somnolencia excesiva durante el día, aunque no todas lo hacen, y estudios recientes llevados a cabo conjuntamente en unidades de sueño y neumología de un grupo de hospitales españoles indican que la somnolencia excesiva que presenta la mayoría de los pacientes con apneas obstructivas podría no estar causada por la fragmentación del sueño y los microdespertares, sino tal vez por la hipoxemia derivada de la respiración deficiente u otra causa (Mediano y cols., 2007; Roure y cols., 2008) y a conclusiones parecidas se ha llegado en un estudio con pacientes chinos de este trastorno (Chen y cols., 2011).

3. La narcolepsia con cataplexia

La narcolepsia con cataplexia se incluye entre las hipersomnias y se caracteriza por una excesiva somnolencia diurna con siestas frecuentes y a veces inoportunas durante el día, disrupciones del sueño nocturno producidas por muchas transiciones entre la fase REM y la vigilia, y entrada en la fase REM directamente al inicio del sueño, y además por la cataplexia, que consiste en pérdidas bruscas del tono muscular, excepto en los músculos de la respiración, provocadas por emociones fuertes, como la risa o la ira, lo que suele hacer que el sujeto caiga al suelo aunque permanece consciente.

Los ataques de cataplexia tienen una duración breve, normalmente de unos segundos, y la recuperación es rápida. Otros síntomas que pueden aparecer en el trastorno son las alucinaciones hipnagógicas y/o hipnopómpicas, que son sensaciones visuales, auditivas o táctiles muy vívidas sin relación con el mundo exterior que ocurren al inicio del sueño y/o al despertar, y la parálisis del sueño, que ocurre normalmente al despertar y consiste en la imposibilidad de moverse o hablar. En ambas situaciones, la persona que las padece se da cuenta de que está despierta y no soñando, por lo que suelen resultar muy desagradables. Estos síntomas, junto con la falta de tono muscular típica de la cataplexia, se consideran fenómenos disociados del sueño REM en la vigilia. La enfermedad suele aparecer en la adolescencia o en la juventud y se mantiene durante toda la vida.

En la actualidad se sabe que la narcolepsia con cataplexia se debe a un deterioro del sistema orexinérgico. Aunque en los modelos de narcolepsia con perros la deficiencia está en el receptor de orexina 2, en humanos este trastorno se caracteriza en la mayoría de los casos por una pérdida de alrededor del 90% de las neuronas orexinérgicas del hipotálamo lateral y regiones adyacentes (Thannickal y cols., 2000).

En general, los investigadores piensan que la destrucción de las neuronas orexinérgicas en la narcolepsia con cataplexia se debe a un proceso autoinmune, según el cual, en individuos genéticamente susceptibles, algún factor medioambiental iniciaría el ataque del sistema inmunitario a las propias células orexinérgicas del afectado, apareciendo los síntomas del trastorno cuando la mayoría de esas células están ya destruidas y aumentando la gravedad de los síntomas conforme se van destruyendo las que quedan (Overeem, Black y Lammers, 2008).

El tratamiento evidente para la narcolepsia con cataplexia, puesto que está causada por la falta de orexinas, sería la administración de orexinas o de algún agonista farmacológico, pero eso no es posible ya que estos péptidos no atraviesan la barrera hematoencefálica. Sin embargo se están haciendo estudios que indican que una posible vía eficaz para la administración de orexinas podría ser la intranasal (Weinhold, Göder y Baier, 2015).

Normalmente, el tratamiento de este trastorno se dirige a cada uno de los dos síntomas principales por separado: para tratar la somnolencia diurna se emplean estimulantes como las anfetaminas o el modafinilo, y para tratar las irrupciones de sueño REM en la vigilia se emplean antidepresivos tricíclicos que, como mencionamos al estudiar la privación de sueño en humanos, son fármacos que suprimen esta fase de sueño (McCormick y Westbrook, 2013).

En la actualidad se emplea también oxibato sódico, un fármaco que actúa como depresor del sistema nervioso y está derivado de un metabolito endógeno del neurotransmisor GABA, para tratar a la vez todos los síntomas de la narcolepsia con cataplexia (Poza-Aldea, 2009; Mamelak, 2015).

4. Los trastornos del sueño por alteraciones del ritmo circadiano

Los trastornos del sueño agrupados bajo la categoría que da título a este epígrafe comparten en una alteración cronobiológica su principal característica, que consiste en un desajuste persistente o recurrente entre el patrón circadiano de sueño-vigilia del sujeto y el patrón dictado por la norma de la sociedad en la que vive y tiene que desarrollar sus actividades.

Entre estos trastornos está el síndrome de la fase de sueño retrasada, que se caracteriza por la imposibilidad de dormir hasta una hora muy avanzada de la noche, por ejemplo las 3 o las 4 a.m., y una gran dificultad para madrugar si hay que atender alguna obligación. El retraso en la fase de sueño es más frecuente en los adolescentes, aunque la mayoría no tienen dificultades en adaptar su horario de sueño cuando tienen obligaciones que cumplir durante la jornada (en cuyo caso no procedería diagnosticar este trastorno), y puede constituir un factor que contribuya al fracaso escolar. Un tratamiento que parece efectivo para este trastorno consiste en la administración de melatonina en las últimas horas de la tarde con el fin de adelantar el ciclo circadiano y, con este, el sueño.

El síndrome de la fase de sueño adelantada es simétrico al anterior, y se caracteriza por la dificultad para mantener la vigilia a partir de cierta hora temprana de la tarde, por ejemplo las 7 p.m., lleva a madrugar excesivamente y es más frecuente en las personas mayores.

Que este desfase constituya un trastorno, o no, va a depender, como en el caso anterior, de que resulte problemático para el sujeto por privarle de horas de vigilia normalmente dedicadas a la vida social y familiar, rara vez al trabajo, y de que se sienta incapaz de modificarlo por sus propios medios. Para tratar este trastorno se ha empleado iluminación intensa durante las últimas horas de la tarde, en un intento por retrasar el reloj circadiano del paciente (Sack y cols., 2007b).

Un trastorno del sueño por alteración del ritmo circadiano frecuente en la actualidad es el jet-lag o alteración del sueño por viajes en avión con cambios en el huso horario, que se caracteriza por una desincronización entre el ritmo circadiano de sueño–vigilia y el horario del lugar de destino. El jet-lag remite espontáneamente en unos días, conforme el reloj circadiano se adapta al nuevo horario, aunque resulta más molesto y lento de adaptar en los viajes hacia el este, en los que el reloj circadiano ha de adelantarse con respecto al horario. El tratamiento para adelantar el reloj circadiano suele consistir, como ya hemos visto, en la administración de melatonina unas horas antes de la hora deseada para dormir, que se debe acompañar de iluminación tenue y baja actividad del sujeto. El jet-lag que se produce por los viajes hacia el oeste, en los que el reloj circadiano ha de retrasarse, es más fácil de tratar, intentando permanecer en vigilia unas pocas horas más que de costumbre, a ser posible realizando actividades que faciliten mantener la atención y con buena iluminación.

Finalmente, otro trastorno por alteración del ritmo circadiano frecuente en la actualidad es el generado por cambios en el turno de trabajo. Se ha argumentado que es mejor para la salud y el rendimiento de los trabajadores planificar los cambios de turno con pocas horas de diferencia entre turnos y en el sentido de tener que retrasar el reloj circadiano (entrar más tarde a trabajar en cada turno), puesto que, como acabamos de ver, es más fácil sincronizar el reloj circadiano cuando hay que retrasarlo permaneciendo más horas en vigilia que cuando hay que adelantarlo yendo antes a dormir (Sack y cols., 2007a).

Los turnos nocturnos de trabajo no favorecen un sueño adecuado porque la iluminación diurna, que como sabemos es el zeitgeber principal para sincronizar el reloj circadiano del NSQ con el día y la noche, dificulta la adaptación del ritmo de sueño y vigilia a un ciclo impuesto al contrario de lo dispuesto por la naturaleza. Exactamente por eso se quejaba León Robinson, el personaje literario de Céline.

5. Las parasomnias de la fase NREM: sonambulismo y terrores nocturnos, y de la fase REM: trastorno conductual del sueño REM y pesadillas nocturnas

Las parasomnias consisten en experiencias o comportamientos no deseados que ocurren durante el sueño.

El sonambulismo y los terrores nocturnos son parasomnias que suceden durante el sueño NREM, especialmente durante la fase de sueño profundo N3, son más frecuentes en la infancia, tienden a desaparecer con la edad y no hay diferencias de sexo en su prevalencia.

El sonambulismo consiste en caminar o llevar a cabo otros comportamientos, y los terrores nocturnos se caracterizan por episodios de llanto incontrolable. Ambas parasomnias suceden con la persona que las padece profundamente dormida, por lo que resulta difícil despertarla o consolarla y, cuando se consigue, normalmente se muestra desorientada y refiere no recordar nada de lo ocurrido ni haber estado soñando. Al ser parasomnias asociadas a la fase NREM de ondas lentas, ocurren con mucha más frecuencia en el primer tercio del período de sueño (Szelenberger, Niemcewicz y Dabrowska, 2005). El tratamiento para estos trastornos, sobre todo en el caso del sonambulismo, es evitar en la habitación obstáculos, ventanas abiertas y otros objetos peligrosos que puedan dañar a la persona que lo padece y, en los casos en los que estos episodios son muy frecuentes, se emplean dosis bajas de benzodiacepinas (Avidan y Kaplish, 2010). También se han descrito algunos casos en los que diferentes terapias psicológicas han resultado eficaces en el tratamiento del sonambulismo y los terrores nocturnos en niños (Sadeh, 2005).

El trastorno conductual del sueño REM (TCSR) y las pesadillas nocturnas son parasomnias que suceden durante la fase REM, y por lo tanto aparecen con más frecuencia en el tercio final del período nocturno de sueño. El TCSR se caracteriza por la ausencia de la atonía muscular normal durante la fase REM y la aparición de conductas a veces agresivas y violentas que terminan cuando el sujeto se despierta, siendo entonces capaz de referir que estaba teniendo un sueño del que formaba parte la conducta manifestada. El TCSR se observa principalmente en varones mayores de 50 años de edad y se le calcula una prevalencia del 0,5% (Avidan y Kaplish, 2010). Se han tratado con éxito casos de TCSR administrando clonazepam (una benzodiacepina) o desipramina (un antidepresivo tricíclico) (Schenck y cols., 1986).

Las pesadillas nocturnas son sueños cuyo contenido va haciéndose progresivamente más intenso y angustioso, y terminan haciendo despertar a la persona que las padece, que es capaz de recordarlas de forma vívida y, a veces, terrorífica. Las pesadillas nocturnas son algo más frecuentes en las mujeres, las padecen entre el 10% y el 50% de los niños, la mitad de todos los adultos pueden recordar haber tenido pesadillas y aproximadamente un 1% refiere soñarlas semanalmente (Avidan y Kaplish, 2010), proporción que aumenta en poblaciones clínicas (Krakow y cols., 2000). Para el tratamiento de las pesadillas nocturnas se ha mostrado eficaz la técnica psicológica de terapia de ensayo en imaginación (imagery rehersal therapy), que resulta fácil y rápida de aplicar incluso en grupo (Morales y Narváez, 2004; Krakow y Zadra, 2006).

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