6.3. Tratamiento de los efectos del abuso sexual infantil

Recientemente ha habido un incremento espectacular de programas para el tratamiento del abuso sexual (más de 400), siendo la terapia individual la más utilizada, aunque también se trabaja en grupo y desde la familia. Una novedad significativa de muchos de estos programas ha sido unificar metas y objetivos de distintas psicoterapias, esfuerzo para superar diferencias entre los distintos enfoques en búsqueda de modelos integrativos.

Conviene empezar el tratamiento en cuanto se tenga noticia de abuso del niño, independientemente que el niño muestre o no sintomatología, ya que algunas secuelas relacionadas con el abuso infantil aparecen más tarde, en la adolescencia. Además es conveniente enseñarles formas de prevención y control ya que estos niños son vulnerables de nuevas formas de abuso.

La terapia de los niños que han sufrido abusos tiene diversa vertientes:

  1. Es imprescindible abordar la patología actual del niño, la cual no tiene por qué desaparecer al tratar los temas relacionados con el abuso, ya que puede entorpecer el tratamiento de la experiencia abusiva o ser, por su gravedad, más urgente de atender (como por ejemplo la depresión grave con intentos de suicidio, es necesario realizar una intervención en crisis).
  2. Hay que intentar restaurar un desarrollo aceptable e instaurar todos aquellos comportamientos que, sea por causa del propio abuso, sea por otras razones, no se encuentran en el repertorio del niño. El trabajo dependerá de las necesidades individuales de cada paciente: desde desarrollar relaciones de apego adecuadas o en enseñar a establecer límites, hasta habilidades de comunicación o escolares.
  3. El niño y la familia necesitan preparación específica para enfrentarse a la intervención legal.
  4. Además de todo esto hay que tratar el trauma. Las áreas de actuación primordiales son:
    • Intervención sobre los problemas relacionados con la ansiedad.
    • Discusiones focalizadas en el abuso y la comprensión del niño de lo que ocurrió
    • Regulación de la conducta social
    • Educación sexual
    • Prevención de futuros abusos.

3.1 La relación terapéutica

La relación terapéutica proporciona el contexto en el que se van a tratar los recuerdos dolorosos, por ello:

  • Dicha relación debe promover el respeto, la confianza y los sentimientos mutuos de unión y empatía.
  • Además, debe servir de oportunidad para realizar una experiencia correctiva sobre las menoscabadas ideas de confianza e intimidad.

Es importante que el terapeuta:

  • Conozca y entienda sus propias dificultades, sentimientos y reacciones (rechazo, identificación excesiva, etc.). Una víctima muy agresiva o físicamente desagradable podría desencadenar rechazo, pero una identificación excesiva con el niño impedirá al terapeuta establecer una clara perspectiva del problema.
  • Tenga un gran dominio de las habilidades terapéuticas:
    1. El terapeuta ha de ser capaz de manejar las peticiones personales y profesionales del paciente, peticiones que muchas veces van más allá del trabajo terapéutico.
    2. El terapeuta tiene que saber conducir la rememoración sin que el niño vuelva a ser traumatizado, evitando las preguntas innecesarias. Tiene que estar abierto a lo que oye, el miedo del niño a hablar no puede hacer eco en el terapeuta a escuchar.
    3. Tiene que saber evitar patologizar, criticar o ser invasivo. Debe ser especialmente cuidadoso en el respeto que debe al paciente, guiándose siempre por los principios éticos que deben prevalecer en la relación terapéutica.
  • Puede tener que enfrentarse a problemas personales, como consecuencia de la gravedad del problema y la dificultad de controlarlo. El terapeuta debe estar bien preparado evitar los problemas le afecten emocionalmente y comprendiendo la dificultad de la terapia para no sentirse indefenso ante un progreso terapéutico muy lento.

3.2 Intervención sobre la ansiedad: exposición

La exposición a los pensamientos, sentimientos y recuerdos de un acontecimiento traumático es una parte integral del tratamiento. Incluso se ha afirmado que no existe otra forma de trabajar con las señales asociadas al trauma. Con niños, las técnicas de exposición deben adecuarse a su desarrollo evolutivo, sin olvidar que el trabajo se desarrolla desde la confianza y seguridad.

Los objetivos de toda exposición son:

  • reducir la ansiedad provocada por los estímulos relacionados con el acontecimiento y las conductas de evitación de forma que el niño pueda hablar, sentir o pensar sobre el abuso sin sentirse mal o desbordado),
  • obtener información de los estímulos condicionados desencadenantes de la ansiedad,
  • descubrir las contingencias de reforzamiento involucradas,
  • identificar las cogniciones desadaptativas.

El momento y la intensidad de la exposición es un factor importante para el avance del tratamiento. Existe una preocupación general sobre si el tratamiento psicológico de las víctimas de abusos sexuales puede convertirse en una nueva forma de traumatización, por ello Briere propone secuenciar las metas:

  1. Primero, dar al paciente recursos y habilidades de afrontamiento (identidad, establecer límites, regulación del afecto) En casos extremos esta preparación puede necesitar años.
  2. Luego, intervenir sobre el recuerdo. Es importante que la intervención sea equilibrada, ni tan poco exigente que carezca de efectos ni tan evocativa que desencadene las respuestas de evitación. Así algunos pacientes, requerirán exposición lenta y otros, más rápida.

Durante una exposición es importante que no surjan ni se refuercen respuestas desadaptativas, debiéndose prevenir conductas dañinas como: automutilaciones, abuso de sustancias, dejar el tratamiento bruscamente. Se trabaja constantemente entre la exploración de nuevo material y la consolidación del material o las habilidades ya trabajadas, controlando siempre la intensidad subjetiva de las demandas a las que se expone el paciente.

Algunos autores proponen no exponer al paciente a situaciones extremas, ya que el ir aumentando paulatinamente los desencadenantes de la ansiedad es más fácil para el paciente e igualmente efectivo. (Dificultades de realización de la jerarquía de ansiedad). Breire propone que los recuerdos menos ansiógenos sean recordados, verbalizados y desensibilizados antes de considerar los más doloroso. Por su parte, Linehan propone manipular la expresión emocional durante la exposición (Ej.: pedirle que exprese calma en vez de miedo) con el fin de controlar mejor la respuesta del paciente ante la situación traumática.

También hay que tener en cuenta que los niños que han pasado por experiencias de abusos sexuales tienen muchas estrategias de afrontamiento para evitar la ansiedad, que pueden activar sin ser conscientes de ello (disociación, despersonalización, distracción...) no es banal recordar que hay que asegurarse de que la exposición esté teniendo lugar. El terapeuta tiene que saber reconocer y bloquear las respuestas de afrontamiento inadecuadas.

3.3 Intervención sobre otras emociones

“Como se siente una persona es a menudo tan importante como lo que hace”. Skinner. Los problemas emocionales destacan entre los muchos problemas que deben resolver. Las reacciones emocionales que se producen como consecuencia del abuso pueden ser muy diversas. Son comunes los sentimientos de rabia, ira, aflicción, tristeza o confusión. Además, el terapeuta tiene que estar preparado para manejar el dolor que produce revelar la experiencia del abuso. El niño debe aprender a controlar sus emociones, identificar los acontecimientos que la desencadenan y desarrollar habilidades para su control, todo ayudará para el descondicionamiento de los estímulos relacionados con el abuso. Si se contempla la posibilidad de que la disfunción emocional no se necesariamente resultado de una disfunción cognitiva, se posibilitan, además de la reestructuración cognitiva, otras vías de tratamiento.

Las emociones básicas son generalmente adaptativas:

  • El miedo ayuda a escapar de posibles amenazas, evita la exposición a peligros innecesarios y fomenta comportamientos protectores.
  • La tristeza y su inactividad previene nuevos traumas y puede despertar simpatía en los otros.
  • La culpa hace sentir al que se siente culpable moralmente bueno y, una vez expresada, puede apaciguar al ofendido evitando su reacción.
  • La vergüenza marca el espacio íntimo que no ha de ser violado.
  • La ira previene otros ataques y elimina obstáculos.

Las emociones cumplen pues una función que ha de ser evaluada antes de intervenir. Sólo cuando la intensidad o la frecuencia de las emociones es excesiva, o cuando se generalizan a situaciones distintas a las que les dieron origen, pierden su valor funcional y entorpecen el desarrollo del niño. El niño víctima de abusos está estreñido por las emociones negativas y carece de los beneficios de la emoción positiva.

Cuando las emociones no se expresan, las consecuencias también son disfuncionales. Se desatiende la situación problema, aumenta la evitación emocional y puede contribuir al retraso en el desarrollo afectivo del niño. Los niños víctimas de abusos tienen buenas razones para no expresar sus emociones; es una forma de guardar su secreto, de actuar como si no hubiera ocurrido nada, y es también un medio de protegerse cuando no lo hacen los adultos significativos.

Por otra parte, cuando la expresión de los sentimientos es castigada, las condiciones que evocan la respuesta emocional también se convierten en aversivas y son evitadas, la generalización de la evitación puede extender la respuesta, de modo que no solo se evita, p.e. llorar, sino que se evita cualquier muestra de afecto. Sentirse emocionado se convierte en aversivo. El miedo del niño a expresar sus emociones, especialmente si van dirigidas a sus padres, debido a la sensación que provocan de ser malo o peligroso, porque la emoción es demasiado fuerte para contenerla o porque considera que traiciona la lealtad de sus familiares, ha de ser tenido en cuenta por el terapeuta.

Aunque no conocemos los resultados a largo plazo de la inhibición emocional, existe alguna evidencia de que la catarsis emocional conduce a estados menos estresantes, pero también se sabe que en otros casos conlleva un aumento de la emocionalidad. La determinación de las circunstancias en las que la experiencia emocional favorece o entorpece el progreso terapéutico es para Linehan uno de los retos actuales de la investigación terapéutica.

El objetivo terapéutico es conseguir un cambio, un procesamiento emocional en el que la inquietud emocional es absorbida y reducida permitiendo que otras experiencias y conductas puedan proceder. Para que la experiencia del niño sea terapéutica el trabajo con las emociones tiene que realizarse en un ambiente seguro y de apoyo, en el que el niño pueda hablar libremente de sus pensamientos y sentimientos superando sus sensaciones de vulnerabilidad; sabiendo el terapeuta, además que al estar los estados emocionales intensos relacionados de forma selectiva con los recuerdos, al abordar uno de ellos podrán aflorar nuevas vivencias dolorosas que se convertirán en objetivos de evaluación y tratamiento.

Existen muchos programas para trabajar el control de las emociones. Para todos ellos la regulación emocional es un conjunto de habilidades que se puede enseñar. El niño tiene que aprender tanto a regular su emoción, como a tolerar el malestar que le produzca. Distracción, dialogo positivo, aprender a calmarse, saber poner los acontecimientos en perspectiva y dominar la solución de problemas, son algunas de estas habilidades. Linehan ha desarrollado un programa con los siguientes pasos:

  • Identificar y nombrar las emociones,
  • Identificar los obstáculos para cambiar la emoción,
  • Reducir el estrés diario,
  • Aumentar la frecuencia de vivencias emocionales positivas;
  • Desarrollar la habilidad de experimentar emociones sin juzgarlas o rechazarlas.

Briere, propone la expresión de la emoción como un medio para su tratamiento. Normalmente la liberación de una emoción va acompañada de sensaciones positivas. Al animar al niño a expresar su emoción se le da permiso para sentirla; es un primer paso para perder el miedo a las emociones, para bloquear la evitación. El niño aprende que es aceptable tener sentimientos. Es una desensibilización a través de la sensación natural en lugar de a través de la relajación. Expresar la emoción libera al niño de la coacción y pone la conducta del niño en contacto con las variables moduladoras actuales para forjar y mantener nuevos patrones de conducta más adaptativos.

El trabajo con las emociones requiere aprender a reconocerlas y nombrarlas, a discriminar estados corporales (de los que la expresión facial es el primer paso) que pueden comunicarse. La habilidad para comunicar emociones y sentimientos es una pieza vital en la recuperación y es una habilidad esencial para convertirse en superviviente.

Entre las distintas emociones, la ira merece un comentario especial. Emoción lógica ante una experiencia de abuso, puede enmascarar otras como el miedo. La ira puede contrarrestar la tendencia a desarrollar otros sentimientos (desesperanza, desesperación), pero cuando se vuelve contra uno mismo puede fomentar la aparición de conductas autodestructivas o acrecentar la culpa. Asimismo la ira fuera de control es peligrosa por la posibilidad de hacer daño a los otros o a uno mismo. La catarsis de esta emoción tiende a aumentarla en lugar de reducirla. La ira del niño puede estar dirigida al abuso o ser un patrón de respuesta habitual.

Weisinger para llegar a controlar la ira relacionada con el abuso, propone un proceso que requiere enseñar al niño a reconocer el agravio y aprender a tomar conciencia de los sentimientos sin centrarse en la experiencia. La emoción debe ser expresada de forma productiva. Para cambiar una emoción hay que resistir la tendencia a actuar propia de esa emoción. Es imperativo que la ira no facilite conductas agresivas o revanchistas. Para ello hay que enseñarle a establecer límites y a hablar de sus sentimientos. Una forma de acabar con los sentimientos de ira consiste en que el niño exprese lo ocurrido mediante una carta en la que haga hincapié en quién lo agredió y en quién no lo defendió, en la que detalle sus sentimientos e introduzca frases en las que anticipe un futuro diferente. Escribir es una acción productiva y valiosa para el proceso de control ante acontecimientos que ya no se pueden cambiar. No es necesario que la carta llegue al destinatario, lo importante es escribirla.

El trabajo sobre la ira hacia el pasado se completa con un entrenamiento de habilidades de autocontrol para el presente: alejare momentáneamente de la situación, refocalizar la atención, utilizar autoinstrucciones preparar un plan de acción o acciones coordinadas no dependientes de la emoción. En ningún caso podrá el niño realizar conductas inapropiadas relacionadas con el afecto.

El trabajo sobre los sentimientos del niño se complementa con la expresión adecuada de los sentimientos del terapeuta hacia él, de forma que aprenda a aceptar la ternura y los cuidados, que aprenda a expresar sus propios sentimientos de preocupación y ternura hacia los demás y le ayude a mejorar su imagen y su autoestima.

No hay que olvidar que todo el trabajo emocional se está realizando en un marco terapéutico en el que el niño está recibiendo, además, información adecuada sobre el abuso y su responsabilidad en él.

Sobre el perdón

Se ha divulgado la importancia del perdón como medio para romper con el pasado, para acabar con los sentimientos de ira, rabia y rechazo y alcanzar un estado de paz. Es un final y un principio. No querer o no poder perdonar suele exacerbar los pensamientos de ser moralmente malo. Perdonar conlleva el fuerte sentimiento de renovación personal.

Sin embargo nunca puede haber perdón en contra de los intereses de la víctima. Perdonar es algo personal, no puede ser impuesto ni por el terapeuta, ni por la familia, ni por la religión.

Antes de perdonar es deseable que el agresor pida disculpas. En muchos casos el arrepentimiento sincero de éste no va a llegar nunca, y las disculpas pueden ser para los niños un nuevo vehículo de manipulación y de control, con efectos devastadores. Como lo pueden ser también descubrir en el discurso de la disculpa que la persona agresora nunca albergó sentimientos de afecto para con la víctima.

Por todo ello el binomio disculpa-perdón puede ser contraproducente. El perdón por sí mismo no tiene por qué ser un vehículo de crecimiento personal, sino más bien puede convertirse en una nueva forma de subyugar y dañar al paciente.

Si se llegase a la decisión de llevarlo a cabo, basada exclusivamente en la necesidad del niño, el paciente tiene que estar preparado. Preparado para la eventualidad de que nunca lleguen unas disculpas sinceras, preparado para enfrentarse al agresor real. El niño tiene que haber aprendido a contrarrestar las señales no verbales, a enfrentarse y a solucionar, sin coste emocional, las trampas y manipulaciones verbales de la persona que ha cometido el abuso. Al ser una parte del tratamiento, las disculpas y el perdón deberán producirse exclusivamente en el contexto terapéutico con la presencia de los terapeutas.

3.4 Intervención sobre los miedos relacionados con la situación de “irse a la cama”

Para el niño que ha sido víctima de abusos, esta situación puede ir acompañada de recuerdos sobre el abuso, especialmente si éste ocurrió en su cama, y de diversos miedos, entre ellos el de que el acontecimiento se repita.

Hay que tomar todas las medidas necesarias para que el ambiente sea seguro, retirar todos los detalles que contribuyan a elicitar o mantener la ansiedad (cambiar el color del cuarto) y distribuir objetos que ayuden al niño a tener control sobre su ambiente. Entrenar a los padres o cuidadores a extinguir las conductas de miedo inadecuadas, en reconocer en los niños ejemplos de conductas asertivas en el manejo de la ansiedad para reforzarlas de forma sistemática.

A la hora de irse a la cama debe instaurarse un ritual tranquilizador. Dotar al niño de pautas adecuadas tanto para irse a la cama, como para el caso de que se despierte asustado por la noche. Tanto la conducta de irse a la cama, como dormir sin despertarse o la realización de las pautas indicadas serán reforzadas sistemáticamente.

3.5 Intervención sobre los problemas del sueño

Aunque los sueños son importantes para el trauma, el niño no tiene que soñar necesariamente con él, ni todas las pesadillas tienen que estar vinculadas con el acontecimiento traumático.

Las pesadillas son sueños aterradores que normalmente aparecen la segunda mitad del sueño, en las que la ansiedad y el miedo aparecen en un grado elevado, llegando a despertar al niño. Cuando se despierta le es difícil ser consciente de que en el sueño nada es real (es cuando más se recuerda el contenido), a diferencia de los adultos, al despertarse no discriminan entre el sueño y la realidad.

Es importante incluir el trabajo con las pesadillas en la planificación del tratamiento por dos razones: una porque es parte de la sintomatología del niño que le produce malestar y otra porque a partir del contenido de las pesadillas puede obtenerse información importante de cara a la evaluación. Es recomendable desarrollar una buena higiene del sueño.

El trabajo terapéutico con las pesadillas comienza explicando al niño la naturaleza de los sueños; tiene que comprender que el miedo es real pero el peligro no. Al tiempo debe instruirse al cuidador actual sobre el valor real del miedo del niño, sobre la necesidad de que se sienta comprendido y sobre la importancia de tranquilizarlo. El objetivo global del tratamiento es devolver al niño la seguridad, para lo cual en algunos casos puede ser apropiado utilizar estrategias simbólicas (irse a la cama con su espada, o construir defensas a su alrededor).

La actuación terapéutica deberá aplicar, de forma planificada, controlada y paulatina, la exposición del niño al contenido del sueño: Después de que el niño ha contado, pintado o representado el sueño, se le pregunta sobre sus sentimientos y se le anima para que encuentre un final que no sea aterrador, aunque no hay evidencias de la relevancia de cambiar el final. Entre las soluciones del niño la huida no es una buena opción. Si elige evitar, tampoco es una buena opción. Se puede especular que las alternativas en las que el niño venza claramente los peligros, le ayudaran a sentirse fuerte y constituirán un entrenamiento de adquisición de control.

Karp y Buttler, proponen que el trabajo con las pesadillas sea paulatino, comenzando por enseñar al niño a explorar sus sueños, continuar procesando los sentimientos asociados con un sueño agradable, con una pesadilla, con los sueños recurrentes y terminar enfrentándose a las pesadillas.

En los casos en los que se considere conveniente el trabajo directo con las pesadillas puede ampliarse con una planificación de otros sueños más agradables. Todo el trabajo sobre los sueños deberá incluirse dentro de un programa de higiene del sueño, donde se establece una rica alimentación (sin estimulantes y rica en triptófano), horarios, rutinas, eliminar antes de ir a la cama elementos estresantes o disrruptores del sueño).

3.6 Intervención sobre flashbacks y disociaciones

Los flashbacks son un fenómeno frecuente en los adolescentes y personas adultas que han vivido situaciones traumáticas. El Flashback es un revivir activo de la experiencia de forma disociada o alucinatoria:

  • En el Flashback somático, un desencadenante produce un dolor o una sensación en alguna parte del cuerpo asociada al abuso.
  • En el Flashback afectivo, un desencadenante evoca instantáneamente los mismos sentimientos que la víctima tuvo durante el abuso.

Los flashbacks aparecen sin memoria consciente del abuso. Los afectivos constituyen un cambio repentino en el estado de ánimo de la persona, que no sabe a qué es debido. No hay mediación cognitiva, el paciente se encuentra orientado cognitivamente en el presente y, de ahí, la incongruencia, la sorpresa, y la fuerte sensación de falta de control. Solo a veces en terapia, se puede reconstruir el escenario y encontrar el desencadenante que puede ser o no específico.

En el tratamiento debe explicarse la naturaleza del Flashback; es esperable una primera reacción de alivio al dar significado a lo que hasta ahora carecía de sentido. Pueden ser tratados mediante técnicas de Modificación de Conducta.

Si hemos encontrado el desencadenante: desensibilización sistemática o aproximaciones sucesivas, realizar un plan de afrontamiento con autoinstrucciones y relajación, entrenamiento en imaginación y, en algunos casos, evitación, siempre que no conlleve una merma de la calidad de vida.

Si no ha sido posible encontrar el desencadenante, la parada del pensamiento, técnicas de control de la activación o el concentrarse y describir, a ser posible en voz alta, el entorno inmediato, ayudan a controlar y reducir el poder estresante de estas experiencias.

La disociación es una forma de conciencia especial en la que eventos que están relacionados entre sí, se separan. Es una alteración en las funciones integradoras de la identidad, la memoria, la conciencia y la percepción del entorno. Reduce la conciencia de los acontecimientos dolorosos, entumece o atenúa la percepción de los estímulos internos y puede producir una sensación de paz.

Cuando se produce en una situación traumática tiene la función de permitir a las víctimas separarse de su impacto y mantener cierto sentido de control, pero si persiste tras esa situación deja de ser útil. El niño disociado puede excluir por completo la conciencia de los acontecimientos negativos, pero no puede hacer que la información desaparezca, indicando ésta su presencia de otra manera.

Entre las diversas formas de disociación, la más frecuente es que la persona se “despegue” de lo que está ocurriendo, hay un distanciamiento del medio que se acompaña de dificultades de concentración, evitación de la conciencia y alteración de las funciones somáticas o de las percepciones. Pueden darse distintos grados de despersonalización (no reconocerse a uno mismo) y desrealización (no reconocer el entorno). Ello permite crearse la ilusión de que “no me está ocurriendo a mí”.

Parece haber una importante relación entre haber sufrido abuso sexual y otras formas de maltrato en la infancia y tener síntomas disociativos, ya sea en la infancia o en la vida adulta. No se sabe si la gravedad de los síntomas depende de la severidad de la experiencia.

Otra forma de disociación ante un trauma es la amnesia total o parcial del hecho, pero actualmente se considera que tras los abusos intrafamiliares en la infancia no suele producirse amnesia.

Estrategias similares a las comentadas para el control de los flashback se han probado para enseñar al paciente a enfrentarse a los recuerdos invasivos o a las disociaciones: Concentrarse en el aquí y ahora, describiendo el ambiente inmediato, tocando objetos cercanos, focalizando la atención en el cuerpo, en las sensaciones que produce la respiración pausada o hablando con alguien. Otra posibilidad es entrenar en la realización de conductas incompatibles y distractoras.

3.7 Intervención sobre creencias y reglas (atribuciones)

¿Cómo entiende el niño el abuso? ¿Qué responsabilidad o culpa se atribuye? ¿De dónde provienen estas ideas? Los pensamientos erróneos del niño pueden acompañarlo en su vida adulta.

Parece que según aumenta la edad, aumenta el deseo de dar una explicación al abuso. Cuando los adultos dan un significado al acontecimiento, aunque el significado sea erróneo, el bienestar psicológico es mayor. El no encontrar una explicación del abuso se asocia, en adultos, a más pensamientos invasivos, a mayor grado de dolor psíquico, a un peor ajuste social y a una autoestima más mermada, resultados que en los adolescentes puede invertirse.

La evaluación negativa de sí mismo puede surgir del intento de la víctima de encontrar una explicación a lo acaecido, explicación que estará influida por los mensajes del agresor y de los demás adultos significativos (“lo hago por ti” “A ti te gusta”). Las posibles ganancias (cariño, regalos) y la duración del abuso pueden generar ideas de culpa. Todo ello puede acabar en la aceptación del niño de que es inherentemente malo y merece el abuso. Briere ha sistematizado la posible racionalización cuasilógica del niño, caracterizada por su pensamiento dicotómico y egocéntrico.

El objetivo principal es desculpabilizar y mitigar los pensamientos de víctima. Hay que explicarle al niño, de forma clara y asequible para su edad, lo que ocurrió. Tiene que comprender, para evitar futuros abusos, qué aspectos de su conducta pueden acarrearle riesgos (ir con un desconocido) y tiene que aprender a desarrollar las atribuciones adecuadas que estimulen la sensación de control. También hay que explicarle la conducta del agresor, donde se han propuesto cuatro puntos:

  1. interés del adulto en las relaciones sexuales con menores,
  2. capacidad para superar las inhibiciones internas,
  3. ausencia de control externo y
  4. anulación de la resistencia del niño.

Las explicaciones del abuso como una forma de amor mal entendido o presentar al agresor como un enfermo son consideradas erróneas y peligrosas por fomentar la vulnerabilidad del niño.

Toda la reestructuración cognitiva deberá realizarse con suma precaución, juicio y habilidades terapéuticas. El estilo socrático de cuestionar también debe mantenerse con el niño. El momento de iniciar la reestructuración debe ser sopesado cuidadosamente. La relación entre las atribuciones y los resultados es compleja, las atribuciones internas son particularmente dañinas cuando se refieren a aspectos globales y estables de uno mismo y las atribuciones externas globales y estables pueden conducir a un estado de temor, a un sentimiento de indefensión en un mundo peligroso y azaroso en el cual la victimización es inevitable. Siempre se debe tener presente la importancia del análisis de las funciones de las atribuciones (culpa), frente a su precisión. Si le imponemos al niño nuestros valores, sin desearlo, también le estaríamos enseñando que sus ideas son erróneas y las de los demás acertadas, aprendizaje que le dejaría desprotegido ante las sofisticadas manipulaciones de cualquier posible futuro agresor.

Como con el adulto, aunque adaptado al desarrollo cognitivo del niño, se ayudará a descubrir los pensamientos que le perturban y a encontrar posibles explicaciones más acordes con la realidad, pero nunca se fomentarán ideas de falso control, o falsas percepciones sobre uno mismo, tan irreales como las anteriores, aunque de polo opuesto. Así mismo la técnica de imaginación guiada puede utilizarse para integrar los distintos aspectos de las memorias fragmentadas, a través de la evocación de las imágenes del trauma y la exploración de su significado se puede reestructurar su contenido.

El abuso es más traumático cuando de antemano existía una relación afectiva con la persona que comete el abuso. La ruptura de la confianza puede continuar, en la edad adulta, como pérdida de la capacidad para establecer relaciones personales; creencias del tipo "es peligroso acercarse a alguien porque siempre te traicionan, explotan o hacen daño, no se puede confiar en ningún hombre, cualquiera que sepa lo que me pasó no querrá saber nada de mí”, han sido encontradas en mujeres que han sufrido abusos. El niño tiene que aprender a discriminar en quién puede confiar, sin llegar a formar generalizaciones erróneas. La propia relación terapéutica constituye una oportunidad para el modelado de nuevas formas de relación interpersonales.

3.8 Intervención para regular la conducta social y académica

El aislamiento, las relaciones disfuncionales que quizá el niño esté manteniendo con amigos, compañeros o familiares, pueden proporcionar otra fuente de experiencia de interacción no adecuada, que se une a la traumática, en la visión del niño sobre las relaciones humanas. El entrenamiento cognitivo debe ir acompañado de la adquisición de habilidades sociales, de comunicación y asertividad, que fomenten las relaciones positivas con los demás.

Las relaciones sociales también se favorecen con la reacción de una imagen personal positiva y no estigmatizada. Intervenciones sencillas como el cuidado corporal, la forma de vestir, la realización de ejercicio físico y actividades recreativas, no sólo ayudan a reconocer el propio cuerpo sino que estimulan el sentido de responsabilidad y control.

En cuanto a la actuación académica, los síntomas propios del síndrome por estrés postraumático, (dificultades para concentrarse y cansancio) pueden entorpecer su rendimiento. Aumentar, a través del estudio, las sensaciones de eficacia y logro, así como fomentar el desarrollo de metas a largo plazo, que anulen los sentimientos de desesperanza, es una vía natural y recomendable de actuación.

3.9 Educación sexual

El niño no solo ha sido expuesto a una experiencia inapropiada para su edad, sino que, además ésta se ha dado fuera de las normas sociales.

Berliner y Wheeler han establecido como objetivos importantes:

  • Proporcionar una información sexual adecuada a la edad del niño
  • Corregir las ideas distorsionadas sobre la sexualidad.
  • Clarificar y establecer los valores sociales.
  • Entrenamiento en el manejo de sus propias sensaciones.
  • Fomentar inhibiciones internas y controles externos de las conductas inadecuadas.
  • Posibilitar el desarrollo de una expresión sexual sana y no traumática.

Si el niño se encuentra hipersexualizado por el abuso, es necesario llevar a cabo una intervención directa que le evite nuevos riesgos o que ponga en riesgo a otros niños.

Parece que las mujeres que han sufrido abusos, tienden a no utilizar medidas profilácticas ni anticonceptivos, lo que hace de éste un colectivo de riesgo de embarazos no deseados, abortos, enfermedades de transmisión sexual, especialmente en el caso de los adolescentes.

Desarrollar una imagen positiva, en la que quepa la idea de que el cuerpo es importante y merece la pena cuidarlo dará mejores resultados que incidir sobre la percepción de la propia vulnerabilidad.

3.10 Intervención para la prevención secundaria del abuso sexual infantil

El niño que ha sufrido abusos es un niño vulnerable a sufrir futuros abusos. Algunos datos muestran que incluso niños que han sido separados de sus familias de origen y participado en programas de ayuda, vuelven a ser víctimas de abusos. La prevención se debe desarrollar de manera específica. El aumento de protección ayudará al niño a identificarse como superviviente, dejando atrás su aceptación del hecho de ser una víctima.

La prevención secundaria, como la primaria, enseña al niño a reconocer la agresión antes de que ésta se lleve a cabo y a reaccionar ante ella. La primaria, sin embargo, puede llevarse a cabo en el centro escolar o ser realizada por los padres. La prevención secundaria ha de efectuarse en un ambiente terapéutico extremando el cuidado para no desencadenar respuestas emocionales indeseadas.

Puntos más importantes del entrenamiento:

  • Enseñar al niño a confiar en sus sensaciones acerca de las caricias.
  • Cuando una caricia les haga sentirse mal deben decir “no”, salir corriendo, defenderse o hablar con un adulto de confianza.
  • El abuso puede provenir de un conocido o de un desconocido.
  • No debe guardar secretos que le hagan sentirse mal o confundido.
  • Hay muchos adultos que pueden ayudarlo.
  • El abuso nunca es culpa del niño.

Para diseñar un programa, el terapeuta debe conocer los factores de riesgo y vulnerabilidad del niño (afectos no cubiertos, aislamiento, falta de habilidades para reconocer el peligro).

Basándose en los propios recuerdos del niño se le enseña a discriminar señales de alarma, tales como trato inapropiado para su edad y diferente al dado a otros, las confidencias impropias, las acusaciones con contenido sexual, etc. Una vez que el niño ha aprendido a identificar la secuencia de acontecimientos previo a un abuso, se le puede enseñar en qué momento tomar una decisión y qué es lo que puede hacer, desterrando cualquier duda sobre su culpabilidad.

Los puntos más conflictivos de la prevención primaria son enseñar que el abuso puede provenir de cualquier persona, incluso de aquella a la que se quiere, la diferencia entre “caricias buenas” y “malas” y cómo una caricia “buena” puede trastocarse en otra “mala”. En la prevención secundaria éstas son nociones ya conocidas por el niño y sólo requieren un ulterior desarrollo.

Las evaluaciones sobre estos programas ponen de manifiesto la dificultad existente para utilizar la información adquirida, que se acrecienta mientras los desencadenantes cognitivos y emocionales del abuso siguen activados. Esto hace dudar sobre la generalización de los conocimientos adquiridos a las situaciones reales de riesgo. La baja correlación positiva entre lo que se sabe que debe hacerse y lo que realmente se hace en una situación determinada es el caballo de batalla de los programas preventivos.

Trabajar repetidamente sobre los mismos conceptos, entrenar a los más pequeños en buscar ayuda cuando se sientan en peligro y transformar los programas en eminentemente prácticos creando la ocasión de moldear y desarrollar la conducta adecuada serán contribuciones futuras importantes.

3.11 Intervención con la familia

Siempre que sea posible conviene recabar la participación de los padres (abusos externos) o del padre no incestuoso (abusos internos) convirtiéndolos en coterapeutas.

Los padres deben mostrar al niño, apoyo de forma verbal y no verbal, que lo apoyan, que puede contar con ellos, no presionarle para que hable y es necesario normalizar la vida diaria. No es adecuado pedirle que olvide o supere lo que pasó.

Así mismo los padres deben ser entrenados, a través de role-playing e información en métodos adecuados de crianza y educación, en cómo establecer interacciones positivas con sus hijos, en los repertorios conductuales para manejar situaciones de disciplina y ocio, en reconocer y registrar las conductas específicas objeto del tratamiento y las actuaciones correctas del niño, en el uso apropiado del reforzamiento y en el desarrollo de pautas sobre la intimidad, la sexualidad y los límites familiares.

Se han logrado resultados exitosos mediante el entrenamiento de los padres en técnicas operantes (observación y manejo de contingencias y control estimular) tanto en niños como en los padres.

Como el abuso no suele darse de forma aislada de otros problemas, se debe implementar una intervención específica en otros problemas de la familia; la eliminación del abuso no es necesariamente una condición suficiente para favorecer un óptimo desarrollo. Existe una dura polémica sobre si debe considerarse o no, como objetivo del tratamiento, la reunificación familiar.

Los hermanos de los niños víctimas de abusos, y en especial los que han sido cometidos por un familiar, no deberán ser olvidados en la intervención, pues a ellos también les afecta el conocimiento de lo que ha ocurrido.

3.12 Otras formas de terapia

En el área del maltrato infantil, la terapia asistida por animales ha dado ya buenos resultados. Los animales pueden actuar de puente entre el niño y el terapeuta. Al niño puede resultarle más fácil susurrar, mientras juega, al oído de un perro o un gato su experiencia de abuso que explicarla a un adulto. También puede romperse el silencio el de un niño si las preguntas se le realizan a través de un animal. Las narraciones empleadas como estrategias terapéuticas, pueden tener como personaje al animal. A través de éste se puede inventar una historia que conecte con el problema del niño.

El campo de la terapia asistida por animales en el caso del abuso sexual es muy reciente aún queda casi todo por hacer.

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