5.3. Evaluación de las habilidades sociales en esquizofrénicos

La evaluación de las habilidades sociales es un proceso continuo a lo largo de la terapia. Permite constatar el progreso de la misma proporcionándole la guía necesaria para planificar la intervención e introducir los cambios oportunos. Está estrechamente relacionada con el tratamiento en sí. Mueser y Sayers (1992) señalan que la evaluación de las habilidades y desajustes sociales cumple tres funciones:

  1. La identificación de los déficits y excesos conductuales específicos que van a ser objeto de modificación en el entrenamiento en habilidades sociales (EHS);
  2. La evaluación durante y después del entrenamiento, que es esencial para evaluar el efecto de éste en la adquisición, mantenimiento y generalización de las HS y
  3. la evaluación de los cambios en HS tras el tratamiento, con objeto de evaluar la hipotética relación entre HS y enfermedad, incluyendo en este último concepto aspectos como ajuste social, síntomas negativos y riesgo de recaída.

Hay que destacar que la evaluación de las habilidades sociales sigue “anclada” en concepción en las que el objeto de análisis es el componente conductual de la habilidad social (apenas se dispone de instrumentos estandarizados para la evaluación de los aspectos cognitivos).

3.1 Dimensiones de la evaluación de las habilidades sociales

Una conducta será socialmente habilidosa, o no, en función del contexto en que tiene lugar. Diversos autores señalan que es preciso especificar esos componentes contextuales, entre los que podemos señalar los siguientes:

a) Conductas específicas incluidas en el concepto de habilidad social (qué): la controversia está en el grado de especificidad de las dimensiones o conductas evaluadas, enfoques moleculares vs. molares.

Las mediciones con unidades moleculares se centran en características específicas de la respuesta (duración de la intervención verbal o del contacto ocular), que se suponen elementos básicos de la comunicación interpersonal. Desde este punto de vista, las HS no tienen una entidad concreta. Son constructos o etiquetas en los que se engloban las conductas específicas de las personas en los encuentros sociales (lo que dicen, cómo hablan, cómo se mueven, cuál es su expresión facial).

Los registros moleculares perecen imprescindibles cuando la evaluación se lleva a cabo con objeto de diseñar y planificar un programa de intervención, ya que señalan los elementos específicos de la conducta que han de ser modificados. Este tipo de registro ha sido criticado por no explicar la complejidad de las interacciones sociales y no tener en cuenta el contexto en que éstas tienen lugar. Diversas investigaciones señalan que las variaciones en los factores moleculares juegan un papel determinante en el significado e impacto social.

Por el contrario, las mediciones molares consisten en juicios cualitativos globales.

Los registros molares no permiten obtener información específica sobre los déficit y excesos de conducta del sujeto cara a la planificación del tratamiento. No obstante, algunos autores defienden su utilización asumiendo que son más parecidas a los juicios reales hechos por las personas con las que el sujeto interactúa en su medio. Intentando conciliar ambos enfoques se han propuesto acercamientos intermedios.

b) Situaciones en que se ejecuta la habilidad social (cuándo, donde): las HS tienen lugar en una situación específica, que determina la adecuación o no de la misma, por lo que deben incluirse especificaciones acerca de esos parámetros.

c) Contexto interpersonal de la habilidad social (con quién): las HS siempre van dirigidas a otras(s) persona(s), existiendo notables diferencias en la ejecución de la habilidad en función de la persona concreta con la que se interactúa. Galassi y Galassi (1977) proponen la siguiente categorización de personas en función del tipo de relación que mantienen con el sujeto: 1) amigos del mismo sexo, 2) amigos del sexo opuesto, 3) relaciones íntimas, 4) familiares, 5) niños, 6) figuras de autoridad (jefes, profesores, médicos), 7) contactos de negocios, 8) compañeros de trabajo. Es importante incluir especificaciones de las características sociodemográficas de los interlocutores que pueden afectar a la interacción (edad, sexo, raza, estatus socioeconómico, nivel cultural)

d) Finalidad perseguida en la interacción (para qué): desde un punto de vista funcional pueden diferenciarse entre:

  • Habilidades sociales instrumentales: capacitan a la persona para obtener independencia y beneficios materiales (dinero, residencia). Se ponen en juego en situaciones laborales y en relaciones de servicio (comprar un artículo, pedir un aumento de sueldo).
  • Habilidades afiliativas: tienen como objeto la adquisición, profundización o mantenimiento de relaciones de amistad o familiares. Hacen posible que el sujeto haga amigos, obtenga apoyo emocional, mantenga relaciones con amigos y familiares, establezca relaciones de intimidad.

3.2 Instrumentos para la evaluación de las habilidades sociales en esquizofrénicos

Frente al predominio general de los autoinformes en la evaluación de las HS, en el caso de los pacientes esquizofrénicos el método de evaluación más frecuentemente utilizado es la observación durante role-playing o test situacionales.

Entrevista

Aunque en ocasiones se ve muy limitada por la incapacidad o la negativa del paciente a responder, las entrevistas estructuradas o semiestructuradas pueden proporcionar una información muy valiosa, especialmente sobre problemas generales en el funcionamiento social del paciente. Más frecuentes son las entrevistas con los médicos, enfermeras, etc., que se ocupan del paciente.

Liberman señala como prerrequisitos para la utilización de la entrevista con el paciente en la evaluación de habilidades sociales:

  • Una buena relación (rapport) entre terapeuta-evaluador y paciente
  • Orientar al paciente respecto al propósito y función de las preguntas que va a contestar. Las preguntas han de ser muy específicas (problema, personas implicadas, situaciones -cuándo, dónde- y frecuencia), indagando los antecedentes y consecuencias de la interacción problemática. Las preguntas se repetirán para cada una de las áreas en las que el paciente presente problemas (interacciones familiares, encuentros comerciales, expresar tristeza o desacuerdo, etc.) Ver Tabla 5.1 Pág. 223

La entrevista con el paciente proporciona una buena ocasión para observar su comportamiento en una situación real de interacción social.

Autoinformes

La medición de las HS mediante autoinformes presenta bastantes problemas en el caso de los esquizofrénicos, lo que limita bastante su aplicabilidad. Con frecuencia los pacientes los encuentran aburridos o confusos, por lo que pueden responder de manera inadecuada o rechazarlos. La mayor parte de estos instrumentos de medida se han elaborado para la población en general, por lo que con frecuencia omiten situaciones de gran relevancia para los esquizofrénicos.

Cuando se utilizan como evaluación de la variable dependiente a lo largo del tratamiento parecen ser poco sensibles a los cambios producidos por la intervención. La utilización dependerá de las características concretas del paciente.

Los instrumentos de evaluación que se pueden utilizar son los desarrollados para la evaluación del funcionamiento social en la población general: Escala de Asertividad de Rathus, el Inventario de Aserción de Gambrill y Richey, la Escala de Ansiedad y Evitación Social y la Escala de Temor ante la Evaluación Negativa, ambas de Watson y Friend.

Destacan dos instrumentos desarrollados para la utilización en pacientes psiquiátricos:

  1. Inventario de Situaciones Interpersonales (ISI): compuesto por 55 ítems, cada uno de los cuales describe una situación empíricamente seleccionada, ante los cuales el sujeto tiene que indicar su bienestar o manejo de la situación.
  2. El MEPS de Platt Spivack fue desarrollado como instrumento de evaluación de la habilidad de los sujetos para generar alternativas de solución en situaciones sociales problemáticas, partiendo del supuesto de que el componente central en la solución de problemas es el análisis medios-fines. Este instrumento presenta a los sujetos el principio y el final de 10 situaciones problema y ellos tienen que inventar el centro de la historia. Las respuestas se evalúan en una serie de dimensiones, que incluyen el número de medios relevantes e irrelevantes, así como la ausencia de medios. El MEPS ha sido la variable dependiente principal en los estudios del grupo de Platt y Spivack. Estos estudios están marcados por numerosos problemas metodológicos que limitan considerablemente su significación. El problema más serio es que la única medida dependiente de la habilidad de solución de problemas en estos estudios es el MEPS. Por otra parte, este instrumento, no se desarrolló empíricamente, y tiene una serie de inconvenientes psicométricos.

Productos permanentes

Liberman et. al proponen un sencillo método de evaluación, el examen de los productos tangibles de las interacciones sociales. En concreto, revisar la cartera o el bolso para obtener información sobre su competencia social, a través de los carnets, los tickets, las tarjetas de crédito, la agenda. La información aportada debe ser tomada como orientativa y ha de contrastarse con algún otro procedimiento de evaluación.

Observación directa

Presenta numerosas dificultades de índole práctica que limitan su aplicación en la evaluación del funcionamiento social de los esquizofrénicos. Así, Mueser y Sayers señalan como dificultades específicas en esta área de estudio, la imposibilidad de llevar a cabo la observación en una amplia gama de situaciones de interacción diferentes, ya que supondría altos costes en esfuerzo y tiempo, y, alternativamente, dificultad de seleccionar situaciones representativas. Por otra parte, en las situaciones sociales que tienen lugar en los ambientes reales, interviene gran número de factores extraños no controlados que dificultan el establecimiento de comparaciones. (Pretatamiento vs. postratamiento)

Se ha llevado a cabo con pacientes institucionalizados utilizando como observadores al personal de los mismos. Aunque se han desarrollado algunos procedimientos de observación estandarizados, el terapeuta habrá de desarrollar sus propias medidas para evaluar las habilidades objeto de modificación, de acuerdo con las circunstancias y problemas específicos que concurren en sus pacientes.

Role playing

Son las más utilizadas en la evaluación del funcionamiento social, porque la representación de papeles es una de las técnicas activas incluidas en la mayoría de los programas de entrenamiento en HS con este tipo de pacientes, por tanto puede ser utilizada con la doble finalidad terapéutica y evaluativa, lo que supone un ahorro en tiempo y esfuerzo para terapeuta y paciente. Conviene observar la conducta del sujeto en los vídeos de las representaciones para dar retroalimentación al sujeto sobre su actuación. Las pruebas de role playing implican una interacción social simulada y estructurada con un confederado, con el que el paciente interactúa tal y como lo haría habitualmente en esa situación en el mundo real.

Presenta una serie de ventajas sobre la observación directa: control de los factores extraños, posibilidad de grabar la conducta del sujeto y la posibilidad de estandarización.

En cuanto a sus problemas, se centran en la correspondencia o consistencia entre el comportamiento del paciente en el role-playing y el ambiente real. Numerosos estudios han analizado esta consistencia, con la conclusión general de que el Role-playing proporciona una medida válida de las habilidades y el funcionamiento social de los pacientes. Aunque parece que refleja más la “capacidad” de respuesta (lo que el paciente puede hacer) que el comportamiento real (lo que de hecho el paciente hace). La validez del role-playing como instrumento de evaluación se ve afectada por variaciones en el procedimiento utilizado. (ej. instrucciones, comportamiento del confederado, formato de evaluación...)

Todos los procedimientos de role-playing tienen elementos comunes: identificación de una situación relevante; información dada al sujeto sobre el procedimiento; descripción de la situación; representación de papeles; evaluación de la actuación del paciente.

a) Elección de la situación

Las situaciones utilizadas en el role-playing han de ser similares a las situaciones de la vida real del paciente y relevantes para su vida y los problemas con los que se enfrenta. Es recomendable crear varias situaciones de role-playing para cada una de las áreas problema. Incluyéndose especificaciones sobre las características del confederado (edad, sexo, raza, nivel sociocultural…) con el que el sujeto va a interactuar durante las representaciones.

Según Bellack, es conveniente optar por un nivel de dificultad intermedio para el grupo específico de sujetos de los que se trate. También recomienda la utilización de procedimientos y situaciones establecidas sobre la elaboración ad hoc de nuevas medidas para cada estudio.

b) Instrucciones dadas al sujeto

Han de incluir una descripción detallada de todo el procedimiento, con objeto de que el sujeto sepa exactamente qué va a pasar. Al mismo tiempo, conviene dar al paciente la oportunidad de que haga las preguntas que estime necesario. En general, las instrucciones han de proporcionar al paciente información sobre el procedimiento en sí, y sobre los objetivos del mismo, haciendo hincapié en la utilidad de ésta técnica. (Tabla 5.2 Pág. 230)

Las instrucciones específicas dependen del fin de la evaluación, ya que la introducción de cambios en las instrucciones puede producir grandes variaciones en las respuestas de los sujetos. En concreto, se ha constatado que las instrucciones que demandan o refuerzan las respuestas efectivas dan lugar a actuaciones más habilidosas que instrucciones neutras o que solicitan el comportamiento habitual del sujeto. Estas variaciones tienen mayor efecto sobre los componentes verbales de la respuesta que sobre los no verbales.

Otro aspecto a considerar en la elaboración de las instrucciones hace referencia al “como si” propio de la representación de papeles: el role-playing se basa en el ambiente natural del sujeto y requiere que se meta dentro del papel. Por ello, las instrucciones han de intentar conseguir esta implicación (imaginar que la interacción es real) objetivo que habitualmente no se alcanza. Conviene constatar que el sujeto se imagina a sí mismo en la situación propuesta, en caso negativo intentar incrementar la implicación del sujeto.

c) Descripción de la situación

Una vez seleccionadas las situaciones a incluir dentro del procedimiento e instruido el sujeto sobre las conductas requeridas, se trata de describir las situaciones o escenarios en los que se va a evaluar la conducta del sujeto. Han de incluir la especificación de los siguientes elementos:

  1. el lugar,
  2. la relación entre el paciente y el confederado con el que interactúa,
  3. el objetivo del paciente en esa interacción y
  4. quién la inicia.

Asimismo, durante las descripciones el terapeuta ha de constatar periódicamente que el paciente comprende todo lo que se le está diciendo. Incluso conviene hacer ensayos de prueba antes de llevar a cabo la evaluación propiamente dicha, para asegurar la comprensión de la tarea y las instrucciones por parte del paciente. Tabla 5.3 Pág. 231

En la mayoría de los estudios se incluyen descripciones muy sucintas de la situación, en las que se proporciona poca o ninguna información sobre el fondo y el contexto de la situación o escenario, (posibles consecuencias de las diversas alternativas, si ha habido algún conflicto previo con esa persona o no...) información ésta que sí está presente en las situaciones reales. Por lo tanto la posibilidad de generalización de los datos obtenidos en estos procedimientos se ve muy limitada.

d) Representación de papeles

A la hora de llevar a cabo la representación en sí, la variación más importante radica en la selección de pruebas estructuradas de interacción breve o en interacciones extensas.

En las pruebas estructuradas de interacción breve el narrador describe la situación y el confederado efectúa un comentario ante el que el sujeto responde. La interacción termina tras un único intercambio, lo que facilita la estandarización y la puntuación de las respuestas aunque no se corresponde en absoluto con la mayor parte de las situaciones sociales que tienen lugar en ambientes naturales.

En las interacciones extensas se plantea si el confederado debe ajustarse a unas pautas previamente fijadas, con independencia de lo que el sujeto diga o haga (asegura la consistencia pero se pueden hacer comentarios inadecuados a la respuesta), o si debe variar su respuesta. Algunos autores proponen que los confederados han de ser entrenados para responder dentro de un estrecho rango, evitando la excesiva variabilidad pero asegurando la relevancia y pertinencia de sus intervenciones. Las interacciones extensas presentan más problemas a la hora de la puntuación o evaluación de la actuación del sujeto.

Otro aspecto relevante durante la representación de papeles son las variaciones en el tono afectivo de las intervenciones del confederado pueden evocar reacciones claramente diferenciadas en los sujetos. La elección del tono afectivo depende de los objetivos específicos de la evaluación, aunque siempre ha de describirse cuál fue el tono utilizado, así como evitar variaciones en el mismo a lo largo de las distintas evaluaciones.

Finalmente, Es aconsejable efectuar algún tipo de grabación que permita la evaluación de los diferentes componentes de respuesta, siendo el video el de preferencia. En cualquier caso, al utilizar el vídeo hay que tener en cuenta consideraciones técnicas y determinar a priori la zona de interés de grabación (primeros planos vs. planos generales).

e) Evaluación y puntuación de la actuación

La evaluación de la actuación del sujeto supone la especificación previa de las habilidades concretas o de los componentes de respuesta que van a ser evaluados, los cuales se determinarán atendiendo a las consideraciones formuladas con anterioridad (controversia molaridad vs. molecularidad.

A su vez, la elección del sistema de puntuación a utilizar estará estrechamente relacionado con la(s) conducta(s) objetivo seleccionada(s). Así, se pueden utilizar:

  • Conteos de frecuencia (Tabla 5.4 Pág. 233)
  • Medidas de duración,
  • o determinaciones de la aparición/no aparición de la conducta.

Estos tres formatos son objetivos pero se ven muy limitados en su aplicación ya que la mayor parte de las respuestas o habilidades varían a lo largo de un continuo (asertividad, tono de voz…). Para la puntuación de ese tipo de respuestas está más indicada la utilización de escalas tipo Likert en las que se da una graduación de la respuesta o sistemas cualitativos de puntuación. En la mayoría de estas repuestas continuas la actuación óptima se encuentra en un nivel intermedio (volumen de voz puede ser demasiado alto o demasiado bajo, siendo preferible un nivel intermedio). Esta bidireccionalidad hace que muchas ocasiones hayan de utilizarse sistemas de puntuación bidireccional, como el propuesto por Trower que permite la obtención de puntuaciones cuantitativas junto con juicios cualitativos sobre la actuación del sujeto. (Tabla 5.5 Pág. 234).

Entre los procedimientos de role – playing más utilizados cabe mencionar:

  • El test Conductual de Comportamiento interpersonal (Goldsmith y McFall).
  • El test Conductual de Asertividad – Revisado de Eilser Hersen, Miller y Blanchard.
  • El Test de Interacción Social simulada de Curran.

Test situacionales

Constituyen una alternativa a medio camino entre la observación directa y el role-playing. En ellos, se observa la interacción del sujeto con un confederado, instruido para crear determinadas situaciones sin conocimiento previo por parte del paciente de que está siendo evaluado. Por lo consiguiente, este tipo de test implica un observación del comportamiento “real” del paciente, similar a la que tiene lugar en la observación directa, en una situación altamente controlada (comportamiento del confederado) como sucede en el role-playing. No se emplean de manera extensiva por los problemas éticos que implican, ya que suponen “engaño” del paciente.

Mueser y Sayers, sugieren que, en general, la evaluación de las habilidades sociales en esquizofrénicos ha de ir de lo general (identificación de áreas de funcionamiento social alterado) a lo específico (identificación de los déficits específicos en habilidades sociales). En este proceso puede adoptarse, como primer paso, la lectura de los informes médicos, con objeto de identificar los problemas sociales del sujeto. A continuación, se obtendrá información adicional mediante entrevistas con el propio paciente y las personas de su entorno, y autoinformes. Finalmente, para obtener datos más específicos, se recurrirá a la observación en el medio natural del sujeto y/o en situaciones de role-playing.

Según Caballo los momentos de evaluación han de aplicarse en 4 fases: antes del tratamiento, durante el tratamiento (supone varias evaluaciones), después del tratamiento y en el periodo de seguimiento.

3.3 Evaluación de otros aspectos relevantes para el entrenamiento en habilidades sociales

Evaluación de las capacidades cognitivas y de la atención del sujeto, con objeto de determinar su adecuación para seguir instrucciones y prestar atención, aspectos esenciales durante el entrenamiento. En la Tabla 5.6 (Pág. 236) se especifican los criterios que pueden utilizarse para determinar si un paciente puede comprender y atender a los elementos incluidos en un entrenamiento en habilidades sociales.

Evaluación de posibles déficits atencionales causados por algunos de los fármacos que le están administrando al sujeto.

Determinación de los reforzadores que se van a utilizar durante la terapia.

Durante el transcurso del entrenamiento se establecerá algún sistema de evaluación para establecer la realización, por parte del sujeto, de las tareas que se le mandan para casa y de la práctica efectuada “en vivo” de las habilidades aprendidas durante la sesión de entrenamiento. Pueden elaborarse unas tarjetas que el paciente llevará en la cartera o el bolsillo y que sirven como instrumento de evaluación y como recordatorio para la puesta en práctica de las habilidades.

Hay que tomar nota de los logros y aspectos positivos de la persona en sus relaciones sociales.

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