3.3. Factores de riesgo coronario

La naturaleza de los trastornos coronarios es compleja y no existe un único factor responsable de su aparición y desarrollo, son trastornos multifactoriales. Podemos hablar de los siguientes factores de riesgo: Inherentes, tradicionales y emocionales.

3.1 Factores de riesgo inherentes

Son los que resultan de condiciones genéticas o físicas que no pueden ser cambiadas aunque se modifiquen las condiciones de vida y por lo tanto no son susceptibles de prevención.

Los principales son la edad y el sexo, así en varios estudios se destaca que la incidencia de cardiopatía isquémica en varones y en las mujeres antes de 50 años, se considera que por debajo de esta edad las mujeres tienen un riesgo diez veces menor que los varones, esta diferencia va disminuyendo a medida que avanza la edad, siendo la menopausia el punto de inflexión, no obstante no todos los autores están de acuerdo con esto.

La diabetes se ha demostrado epidemiológica y anatomoclínicamente que, tanto en su forma juvenil como en la de adulto, se asocia con un aumento de la prevalencia de aterosclerosis cardiovascular.

La enfermedad renal, que se manifiesta por una elevación de la creatinina sérica y por proteinuria. Casi todos los tipos de enfermedad renal se asocian a un aumento del riesgo, la nefropatía diabética parece ser la que confiere el riesgo máximo.

La historia familiar es otro factor de riesgo inherente, las personas con una historia familiar de enfermedad coronaria tienen mayor probabilidad de padecer algún trastorno de este tipo que aquellos que no tienen antecedentes familiares. El riesgo de heredar la enfermedad varía ampliamente de unas familias a otras, dependiendo de la causa subyacente.

Parece que la deshidropiandrosterona, una hormona esteroidea, es un factor antiriesgo de trastornos coronarios en hombres, no obstante se necesitan más estudios para establecer relaciones entre la deshidropiandrosterona, los factores de riesgo y la enfermedad cardiovascular.

3.2 Factores de riesgo tradicionales

Comprende aquellos factores que tienen un mayor componente físico/biológico, aunque también emocional y otros factores con mayor componente comportamental que biológico, pero que están ya establecidos como factores de riesgo tradicionales.

Colesterol

Existe una convergencia de la investigación epidemiológica, clínica y de laboratorio que señala la elevación del colesterol y otros lípidos plasmáticos como uno de los factores de riesgo tradicional de la cardiopatía isquémica. Actualmente se sabe que existen dos lipoproteínas con funciones diferentes:

  1. Las de baja densidad (LDL) proporcionan el aporte principal de colesterol a las células del organismo,
  2. Las de alta densidad (HDL) son el vehículo transportador desde los tejidos periféricos al hígado, donde se metaboliza y elimina.

Los niveles de colesterol LDL presentan una fuerte relación positiva con la incidencia de la cardiopatía isquémica, sin embargo los del colesterol HDL, muestran una fuerte relación negativa.

El incremento del riesgo de los trastornos coronarios está determinado en primer lugar por niveles elevados de LDL y en segundo lugar por niveles reducidos de HDL.

Los factores ambientales como la dieta influyen en la hipercolesterolemia, en las concentraciones de lípidos.

Hipertensión arterial

Es uno de los factores de riesgo cardiovascular más importantes, es el proceso que más frecuentemente se asocia con la arteriosclerosis. La presión arterial elevada está asociada con un aumento del riesgo de los trastornos cardiovasculares y los cerebrovasculares.

Las principales complicaciones cardiacas que presenta la hipertensión son la insuficiencia cardíaca y la cardiopatía isquémica. La prevalencia se ve incrementada con la edad en los hombres y mujeres. Cuando no está tratada adecuadamente está relacionada con todas las causas importantes de muerte entre los individuos de más de 65 años.

La presión sanguínea no es un suceso estático, sino lábil. Algunas veces su elevación es necesaria para facilitar la actividad metabólica (ejercicio físico). La dificultad está en decidir cuándo las elevaciones altas de presión llevan a una consecuencia fatal. La presión arterial es una variable de distribución continua y, por tanto, el límite a partir del cual se considera a una persona hipertensa se establece por convenio. (Ver Tabla 3.1 Clasificación de los valores de presión arterial en adultos mayores de 18 años. Pág. 114)

Obesidad

Es una enfermedad compleja multifactorial que se asocia con mucha frecuencia a hipertensión arterial, diabetes del adulto, hiperlipidemia e hiperuricemia, y a través de estos factores produce un aumento del riesgo.

El mecanismo causal entre obesidad y trastornos coronarios no está del todo claro, más que la obesidad o el sobrepeso, parece ser que es la distribución del tejido graso la que se correlaciona con la cardiopatía isquémica. Los individuos que tienen exceso de peso en el área abdominal tienen un riesgo más alto que los que no lo presentan, también las personas que suben de peso durante su vida adulta presentan riesgo más alto que aquellos cuyo peso ha sido siempre elevado. La obesidad abdominal está asociada con presión sanguínea elevada y elevación en plasma de lípidos y de fibrinógeno.

Consumo de tabaco

La relación del tabaco con una mayor incidencia de cardiopatía isquémica proviene de estudios epidemiológicos y clinicopatológicos; se sabe que es uno de los principales contribuidores a la mortalidad por trastornos cardiovasculares y cáncer de pulmón. Los fumadores pasivos también incrementan el riesgo de enfermedad cardiovascular.

El tabaco se relaciona fundamentalmente con el infarto agudo de miocardio y la muerte súbita, aumentando progresivamente dicha relación a medida que lo hacía el número de cigarrillos consumidos.

Fumar no tiene un impacto uniforme en todos los fumadores, por lo que es importante examinar las variables que interactúan o aumentan estos efectos independientes del tabaco en un posible trastorno cardiovascular. Dejar de fumar reduce realmente el riesgo de los trastornos cardiovasculares. Además de la edad y el sexo, la tasa de consumo y la edad en la que se empezó a fumar son factores influyentes.

Además de estos factores de riesgo, es necesario examinar otros factores, no menos importantes, que influyen en la topografía de la conducta de fumar; entre estos están los acontecimientos estresantes, la exposición a los estresores puede influir directamente aumentando la conducta de fumar, fumar puede incrementar la exposición a situaciones de estrés psicológico, ya que fumar reduce la ansiedad subjetiva y la sensibilidad al estímulo aversivo y, por último, el efecto del tabaco y el estrés en los trastornos coronarios puede ser aditivo o sinérgico, de tal manera que los fumadores estresados pueden tener un riesgo más alto que los fumadores no estresados. Uno de los mecanismos por los que la conducta de fumar y el estrés crónico incrementan el riesgo coronario se produce vía reactividad cardiovascular; los efectos del tabaco pueden combinarse con los de los estresores para incrementar la reactividad cardiovascular.

Cafeína

El papel de la cafeína como factor de riesgo no ha sido extensamente estudiado. Tiene un efecto de activación del sistema nervioso central, cardiovascular y neurohumoral, aumenta los niveles de actividad, reduce la fatiga, intensifica la alerta y vigilancia e interfiere con el sueño.

Los estudios en humanos sobre los efectos de la cafeína se han centrado en la reactividad cardiovascular elicitada por tareas estresantes. Como norma general, los estudios realizados sugieren que la cafeína puede influir en la reactividad cardiovascular al estrés, bien por sumación al nivel alcanzado durante el estrés, o bien por potenciar en sí misma la respuesta de estrés.

Actividad física

Los estudios epidemiológicos prospectivos indican que un estilo de vida inactivo está asociado con un incremento del riesgo de trastornos coronarios.

La actividad física diaria puede reducir o prevenir el riesgo de cardiopatía coronaria y la obesidad. Además está asociado con reducciones en la presión arterial y en los niveles de colesterol: la actividad física reduce los niveles de colesterol LDL y los niveles de triglicéridos, e incrementa los niveles de colesterol HDL. Además puede tener un efecto psicológico favorable, tal como reducir los sentimientos de depresión y ansiedad, mejorar la calidad de vida y mejorar el funcionamiento mental.

3.3 Factores de riesgo emocionales

Aunque en todos los factores de riesgo de estos trastornos hay un componente conductual importante, tanto en su manifestación como en su origen, esta enfermedad es una de las más relacionadas con el estilo de vida.

Los factores de riesgo de naturaleza emocional no se presentan aisladamente, sino que se influyen mutuamente no pudiéndose delimitar finalmente donde comienza uno y dónde lo hace otro, y a su vez interactúan con los factores de riesgo tradicionales.

Patrón de conducta tipo-A

Friedman y Rosenman formulan la siguiente definición “Es un complejo particular acción – emoción, que puede observarse en algunas personas comprometidas en una lucha relativamente crónica para lograr un número de cosas, usualmente ilimitadas, de su medio ambiente, en el menor tiempo posible y, si es necesario, contra los esfuerzos opuestos de otras personas o cosas de su mismo ambiente”.

Este patrón se concibe actualmente con un perfil multidimensional constituido por factores de diversa naturaleza, en esencia incluye:

  • Componentes formales: voz alta, habla rápida, excesiva actividad psicomotriz, gesticulación y otros manierismos típicos.
  • Conductas abiertas o manifiestas: urgencia de tiempo, velocidad, hiperactividad e implicación en el trabajo.
  • Aspectos motivacionales: motivación de logro, competitividad, orientación al éxito y ambición.
  • Actitudes y emociones: hostilidad, impaciencia, ira y agresividad.
  • Aspectos cognitivos: necesidad de control ambiental y estilo atribucional característico.

La relación entre el Tipo-A y trastornos coronarios parece generalmente aceptada, pero los mecanismos que unen tal relación no han sido del todo definidos. Uno de los aspectos más importante del Tipo – A es la reactividad psicofisiológica, que contribuye al daño arterial, y ésta es expresada en características del Tipo-A tales como el habla rápida. La hiperreactividad es una posible explicación de la tendencia desproporcionada de los individuos Tipo-A hacia graves accidentes que implican daño o muerte, y ha sido estudiada como un mediador entre el Tipo-A y la realización de tareas.

En diferentes estudios que se han realizado, se ha podido observar que el patrón más relacionado con el riesgo coronario, sin ajustar los análisis para los demás factores de riesgo, es un patrón compuesto por las características de voz elevada y hostilidad alta; en los análisis, tanto ajustados como sin ajustar, sería un patrón compuesto por la combinación de competitividad y prisa, sin contener la variable de hostilidad, este patrón resultó ser más predictivo y se sugiere que puede representar la hostilidad encubierta.

Finalmente, el componente de urgencia de tiempo no debería ser desatendido en el diagnóstico del patrón de conducta Tipo – A como componente que contribuye al incremento del riesgo de trastornos coronarios.

Ira y hostilidad

Ira y hostilidad son factores de riesgo significativos de enfermedad coronaria y trastornos cardiovasculares, independientemente de los demás factores de riesgo. La investigación demuestra que a veces se han utilizado como intercambiables.

La ira o cólera se describe como una emoción primaria que se presenta cuando un organismo es bloqueado en la consecución de una meta o en la satisfacción de una necesidad. La ira es una reacción de irritación, furia o cólera causada por la indignación y el enojo de sentir vulnerados nuestros derechos; Es un sentimiento displacentero que genera un impulso apremiante por hacer algo que elimine o dañe al agente que lo ha causado. Está marcada característica de la ira de preparación para la acción hace que posea un importante componente motivacional.

Es de importancia la distinción entre experiencia de ira y expresión de ira:

  • Experiencia de ira: se refiere a los procesos subjetivos, a las emociones y a los procesos cognitivos connotados por la hostilidad.
  • Expresión de ira: se refiere a la conducta agresiva consiguiente a la activación de la ira.

La hostilidad implica una actitud social de resentimiento que conlleva respuestas verbales o motrices implícitas. Es un sentimiento mantenido en el que se dan lugar el resentimiento, la indignación, la acritud y la animosidad. En situaciones puntuales puede llegar al rencor y a la violencia, aunque lo más frecuente es que la hostilidad sea expresada en modos muy sutiles que no violen las normas sociales. Ambas son predictoras de trastornos coronarios aunque la hostilidad presenta la asociación más alta.

Depresión

Los sentimientos de abatimiento o de depresión en sus formas menos graves tienen funciones filogenéticas adaptativas. Varios estudios han mostrado que la depresión es un factor de riesgo significativo de enfermedad coronaria, infarto de miocardio y mortalidad cardiaca. Está asociada con la incidencia de enfermedad coronaria en individuos inicialmente sanos. Aunque hay otros autores que no consiguen encontrar esta asociación. Sin embargo parece que hay evidencia de la relación existente entre la depresión y el incremento de posteriores sucesos coronarios entre los pacientes cardíacos. Los pacientes que tienen depresión después de un infarto de miocardio tienen una mortalidad significativamente más alta que los pacientes sin depresión y este riesgo no está limitado a depresión mayor.

Se ha encontrado también una alta relación entre depresión y apoyo social; los sujetos deprimidos con alto apoyo social no experimentaron un incremento en el riesgo debido a su depresión, y los niveles de apoyo social predijeron la mejora en los síntomas de depresión a lo largo del primer año en los pacientes postinfarto deprimidos.

Existen resultados que encuentran una relación entre la depresión y la severidad de los trastornos cardíacos. Otras investigaciones intentan clarificar el papel mediador de factores relacionados con la depresión, tales como el fracaso en la adherencia al cuidado médico, el incremento en el uso de sustancias, la disminución de la calidad de vida y los trastornos en el nivel de neurotransmisores, que podrían impactar negativamente en la función cardíaca.

Ansiedad

Es un estado de agitación, inquietud y zozobra, parecida a la producida por el miedo, pero carente de un estímulo desencadenante concreto. Aunque puede ser adaptativa también la ansiedad y la aflicción están relacionadas con sucesos cardíacos, y el estrés predispone a la enfermedad cardiovascular o precipita los episodios isquémicos, ataques cardíacos y otros estados patológicos.

Hay evidencia epidemiológica en la que la ansiedad y la preocupación se encontraron prospectivamente asociadas con la enfermedad coronaria fatal y la muerte cardíaca súbita. También hay evidencia de que la ansiedad podría estar implicada en el desencadenamiento de un suceso coronario agudo, y en el incremento del riesgo de infarto de miocardio.

Existen resultados que encuentran una relación entre la depresión y la ansiedad en su asociación con los trastornos coronarios: La depresión se asocia con alta mortalidad sin embargo la ansiedad se asoció con baja mortalidad. Hay autores que opinan que la ansiedad generalizada podría ser sospechosa de tener influencias positivas en la conducta del paciente enfermo (altas tasas de conductas de autocuidado y visitas médicas). La ansiedad fóbica por el contrario ha estado asociada con el aumento del riesgo cardiaco en varias poblaciones, está asociada con reducción de la variabilidad del período cardíaco.

No obstante, los mecanismos patofisiológicos específicos que median entre la ansiedad, la depresión y el aislamiento social, como potenciales factores de riesgo y la ocurrencia de sucesos coronarios iniciales, está aún por determinar.

Reactividad cardiovascular

Se refiere a cambios en una variedad de parámetros psicofisiológicos, como presión sistólica, diastólica, frecuencia cardíaca, en respuesta a los estímulos medioambientales. Una exagerada responsividad a los estresores diarios está implicada en el desarrollo de la expresión clínica de la enfermedad coronaria y de la hipertensión arterial esencial.

Una de las presunciones fundamentales de la relación entre reactividad cardiovascular-estrés y patología es que la reactividad exhibida por los individuos presenta consistencia a lo largo del tiempo, es decir, los individuos responden de la misma manera o de forma similar cuando son confrontados con los mismos estresores o con estresores parecidos a lo largo del tiempo.

Apoyo social

La falta de contacto o actividad social surge como un factor de riesgo de mortalidad cardiovascular y de todas las causas de mortalidad prematura.

La relación entre el apoyo social y el Tipo-A ha sido foco de varias investigaciones, los estudios mostraron que los pacientes Tipo A con altos niveles de apoyo social tuvieron significativamente niveles más bajos de enfermedad coronaria que los Tipo-A con bajo nivel de apoyo social. En otro estudio se demostró que el apoyo social en los sujetos Tipo-B no se encontró tal efecto protector. De aquí se desprende que el apoyo social puede tener un efecto protector en los sujetos con el patrón de conducta Tipo A.

No está claro cómo opera el apoyo social para producir los efectos positivos en la salud física, aunque parece que actúa como moderador del estrés y la reactividad cardiovascular.

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