2.6. Evaluación del estrés

6.1 Evaluación de los aspectos situacionales

Cuestionarios e inventarios

Escalas de acontecimientos vitales (life-events): Partiendo del supuesto de que la aparición de cambios importantes en la vida de las personas genera respuestas de estrés, pues exige adaptarse a ellos, se han desarrollado escalas para tratar de identificar y cuantificar las situaciones estresoras a las que se ha expuesto la persona en un periodo de tiempo relativamente próximo (6-24 meses). Las escalas más conocidas son las desarrolladas por Holmes y Rahe: Schedule of Recent Experience (SER) y posteriormente Social Readjustment Rating Scale (SRRS), aunque es objeto de numerosas críticas.

Como alternativa, Saranson, Johnson y Siegel elaboraron el Life Experience Survey (LES), cuestionario con 57 ítems, que permite que el sujeto evalúe la deseabilidad/indeseabilidad del acontecimiento y el impacto del mismo, obteniéndose tanto una “puntuación de cambio positivo” como “puntuación de cambio negativo”.

Sucesos estresantes cotidianos: La evaluación de este tipo de acontecimientos ha utilizado como punto de referencia la Escala de Acontecimientos Molestos Cotidianos de Kanner et al. Se identifican los sucesos aparecidos en un periodo de tiempo (habitualmente un mes), puntuando el grado de severidad de 1 a 3 puntos. Se obtienen tres puntuaciones:

  1. Frecuencia o número de ítems.
  2. Severidad acumulada.
  3. Intensidad.

La utilidad de esta escala ha sido cuestionada por considerarla una medida «contaminada» en la que se incluyen síntomas mentales y somáticos (e.g. problemas sexuales...) que pueden considerarse resultado del estrés, más que predictores del mismo.

Diversos autores han intentado subsanar estos errores proponiendo nuevos instrumentos de medida: Everyday Problem Scale (Burks y Martin) que presenta la ventaja de su mayor brevedad; Survey of Recent Life Experiences (SRLE)….

Situaciones de tensión crónica mantenida: Aunque no se conocen cuestionarios estandarizados para la evaluación, en general, sí que existen instrumentos para la evaluación de situaciones concretas, como el caso de personas que cuidan a enfermos crónicos, conflictos familiares, de pareja...

Autorregistros

Permiten obtener información de la frecuencia, intensidad y forma en que ha sido interpretado un determinado suceso, incluso de las estrategias utilizadas para hacerle frente, evitando problemas como la caída del recuerdo o la valoración impersonal del impacto. Por estas razones es el procedimiento óptimo para evaluar la importancia de los acontecimientos diarios generadores de estrés, pudiendo utilizarse también para las situaciones de tensión crónica, permitiendo la evaluación de los diversos acontecimientos que el sujeto va experimentando día a día. El diseño de un autorregistro debe incluir al menos una referencia temporal y situacional, una descripción somera del evento estresante, el valor que se otorga al evento y las conductas de afrontamiento utilizadas.

Este tipo de estrategias permite las comparaciones intrasujeto, así como el análisis acontecimiento a acontecimiento, lo que resulta de gran utilidad a la hora de establecer las interacciones persona-situación propuestas por los modelos transaccionales de estrés, al permitir la evaluación no sólo del acontecimiento, sino también de la valoración que ese acontecimiento concreto recibe por parte del sujeto, y de las estrategias que pone en marcha para hacerle frente.

Observación

Cuando se realiza en el medio natural de la persona puede ser útil para evaluar acontecimientos diarios menores y situaciones de tensión crónica mantenida, siendo la identificación de conductas de afrontamiento por un observador externo una de sus mayores ventajas. No obstante, rara vez ha sido utilizada, quizá por resultar un procedimiento costoso en tiempo y esfuerzo.

Entrevista

Utilizable en todos los casos, es probablemente el mejor método de obtención de información sobre eventos estresores. Entre las guías de entrevista estructurada se pueden mencionar la de Brown y Harris (1982), la de Tennant y Andrews, y la Psychiactic Epidemiology Reserach Interview (PERI), (1978). Estas entrevistas, orientadas a la aplicación clínica, a veces se han utilizado en investigación cuantificando el impacto y la deseabilidad/indeseabilidad del acontecimiento a través de la evaluación de los jueces. Específicamente para las situaciones de tensión crónica mantenida, Pearlin y Schooler han propuesto un formato de entrevista en la que se identifican cuatro ámbitos: pareja, rol relativo a aspectos económicos, rol paterno y rol laboral.

6.2 Variables ambientales moduladoras del estrés: el apoyo social

Entre los cuestionarios:

  • El Inventory of Social Supportive Behaviours (ISSB) (Barrera, Sandler y Ramsay,) recoge 40 actividades proveedoras de apoyo, mediante las que se evalúan 4 tipos de apoyo social: emocional, instrumental, información y socialización.
  • El Social Support Questionnaire (SSQ) de Sarason, Levine, Basham y Sarason, diseñado para medir la disponibilidad y la satisfacción del apoyo social, consta de 27 ítems en los que el sujeto evalúa qué personas proveen de ese tipo de apoyo y el grado de satisfacción con el mismo.
  • El Perceived Social Supportfrom Family (PSS-Fr) and Friends (PSS-Fa) de Procidano y Heller trata de identificar el apoyo familiar y de los amigos mediante dos subescalas de 20 ítems.

Por lo que respecta a las guías de entrevista son de destacar las siguientes:

  • Interview Schedule for Social Interaction (ISSI) de Henderson, Duncan-Jones, Byrne y Scott, consta de 52 cuestiones sobre la disponibilidad y adecuación percibida en las relaciones sociales, y permite obtener dos puntuaciones principales: integración social (número de personas con que cuenta el sujeto) y vinculación afectiva (sentimientos de amistad, pertenencia a grupos…). Requiere un entrevistador entrenado y mucho tiempo.
  • Arizona Social Support Interview Schedule (ASSIS) de Barrera proporciona información sobre el tamaño de la red social, el grado de satisfacción y de conflicto en ésta, la satisfacción con el apoyo y la necesidad de éste por parte del sujeto.
  • Social Relationship Scale (SRS) (McFarlane, Neale, Norman, Roy y Streiner), permite obtener medidas de las Fuentes de apoyo, contenido, disponibilidad, reciprocidad y grado de satisfacción de éste.

6.3 Evaluación de los aspectos cognitivos

Evaluación automática inicial

La forma habitual de medir el patrón RO/RD consiste en presentar una serie de estímulos fásicos, suficientemente novedosos, intensos y separados entre sí, ante los que la tarea del sujeto consistirá meramente en atender a ellos, mientras se evalúan los cambios en la tasa cardiaca tras la presentación de cada estimulo, correspondiendo las aceleraciones a la RD y las deceleraciones a la RO. Algunos autores, utilizan el tiempo de recuperación de la respuesta electrodérmica tras la presentación de los estímulos, más largo en el caso de la RO. Incluso en algunos casos se ha evaluado la RO/RD por medio del potencial evocado P300.

Evaluación del Procesamiento Central Controlado

Es la parte de la evaluación del estrés menos desarrollada e investigada, destacando tan sólo los trabajos de Lazarus y Folkman.

a) Cuestionarios

Destacan los elaborados por el grupo de Lazarus. Para la evaluación primaria (demandas de la situación) emplean 13 ítems, que describen posibles riesgos en una situación. Los factores principales identificados fueron: amenazas a la autoestima (6 ítems) y amenazas al bienestar de un ser querido (3 ítems). Para la evaluación secundaria, utilizan 4 preguntas que describen alternativas de afrontamiento para una situación específica.

Cohen, Kamarch y Mermelstein (1983) desarrollaron la Perceived Stress Scale (PSS), autoinforme de 14 ítems diseñados para detectar el grado en que los sujetos encuentran sus vidas imprevisibles, incontrolables y con sobrecarga.

D'Zurilla y Nezu (1990) han desarrollado un cuestionario dirigido a identificar la forma de seleccionar las respuestas de afrontamiento, el Social Problem-SolvZng Inventory (SPSI), con dos escalas: Escala de Orientación al problema o componente motivacional (que incluye las subescalas de cognición, emoción y conducta) y la Escala de Habilidades de Solución de problemas (que comprende definición y formulación del problema, generación de alternativas de solución, toma de decisiones, e implementación/verificación de la solución. La primera haría referencia a los procesos de evaluación (primaria y secundaria), mientras que la segunda se centraría en la denominada organización de la acción.

b) Entrevista y autorregistro

No existen modelos específicos, pero es evidente la utilidad, en especial de los autorregistros, para el establecimiento de relaciones entre eventos y respuestas de estrés.

c) Evaluación en el laboratorio

Un procedimiento de evaluación alternativo es presentar al sujeto algunas de estas ocasiones elicitadoras de la respuesta cognitiva de estrés en condiciones óptimas para observar cómo responde, bien mediante procedimientos de role-playing, bien mediante presentación de problemas a través de ordenador (video-juegos...). No obstante, ha sido una estrategia poco utilizada.

6.4 Evaluación de los aspectos motores

Conductas generales de afrontamiento o Coping

a) Cuestionarios

Lazarus señala que para describir el afrontamiento han de considerarse tres criterios:

  1. debe haber un contexto específico,
  2. deben observarse los cambios temporales, en diferentes ocasiones y
  3. debe adoptarse un enfoque longitudinal para estudiar esos cambios.

Desde esta nueva perspectiva, desarrolló el cuestionario más utilizado en la evaluación del afrontamiento: el Ways of Coping Inventory (WOC). Consta de 67 ítems, que conforman ocho subescalas:

  1. Confrontación,
  2. Distanciamiento,
  3. Autocontrol,
  4. Búsqueda de apoyo social,
  5. Aceptación de responsabilidad,
  6. Escape-Evitación,
  7. Planificación de solución de problemas y
  8. Reevaluación positiva.

Según Folkman y Lazarus, dos de las escalas (1 y 7) estarían centradas en el problema, cuatro de ellas (2, 3, 5 y 8) en las emociones, y una (4) serviría para ambas funciones. Escala no exenta de críticas.

Carver, Scheier y Weintraub desarrollaron el Cuestionario de Estimación del Afrontamiento (COPE) como alternativa al WOC. La versión inicial consta de 13 subescalas:

  1. Afrontamiento activo,
  2. Planificación,
  3. Búsqueda de apoyo social instrumental,
  4. Búsqueda de apoyo social emocional,
  5. Supresión de actividades distractoras,
  6. Religión,
  7. Reinterpretación positiva y crecimiento personal,
  8. Refrenar el afrontamiento,
  9. Aceptación,
  10. Centrarse en las emociones y desahogarse,
  11. Negación,
  12. Desconexión mental,
  13. Desconexión conductual, a las que se le han añadido dos subescalas más: Consumo de alcohol o drogas y Humor.

Otros cuestionarios a considerar son el de Billings y Moos, que consta de 19 ítems que evalúan las estrategias de afrontamiento en dos dimensiones (estrategias centradas en el problema vs. estrategias centradas en las emociones; estrategias activas vs. evitación). Más recientemente el Indicador de estrategias de afrontamiento (Coping Strategy Indicator) de Amirkhan para la evaluación de los modos de afrontamiento en una situación específica, o el Inventario de afrontamiento de situaciones estresantes, ambos de carácter multidimensional.

Aunque gran parte de estos instrumentos se basa en la consideración del estrés y el afrontamiento como procesos, muchos de ellos utilizan enfoques cercanos a las medidas de rasgo, buscando su estilo habitual de afrontamiento, incluso cuando se evalúan estrategias de afrontamiento concretas, los instrumentos se construyen de acuerdo con la metodología utilizada en el desarrollo de cuestionarios para la evaluación de rasgos de personalidad. Como excepción el trabajo de Stone y Neale, propone un procedimiento de evaluación diaria del afrontamiento que trata de identificar estrategias de afrontamiento en situaciones reales mediante un formato abierto, a medio camino entre el cuestionario y el autorregistro.

La evaluación de estilos de afrontamiento generales y estables tendrá sentido desde un punto de vista más amplio en el que se considere el afrontamiento como un proceso con determinantes múltiples, incluyendo aspectos situacionales y predisposiciones personales. De hecho, esta doble influencia es reconocida más o menos explícitamente en la mayoría de los modelos dinámicos actuales sobre el estrés y el afrontamiento.

b) Autorregistros, observación y entrevista

No hay desarrollos específicos, si bien es fácil el uso de estos instrumentos adaptados a los objetivos a identificar.

Conductas específicas

Al depender de forma muy directa de cada situación de estrés, su estudio está poco desarrollado, salvo en el caso de la investigación sobre el patrón de conducta Tipo-A, para cuya evaluación se han utilizado, bien la Entrevista Estructurada (Friedman y Rosenman), bien cuestionarios como la Escala de Actividad de Jenkins (JAS), la Escala Tipo-A de Framingham, todas ellas presentan bajas correlaciones con la Entrevista Estructurada y una menor capacidad para predecir la aparición de trastornos cardiovasculares.

6.5 Evaluación de los aspectos fisiológicos

Evaluación en el laboratorio

El Eje neural se centra en la evaluación del S.N Autónomo (SNA) y del S.N.Somático (SNS), siendo las respuestas más utilizadas las cardiovasculares y las electrodérmicas para el SNA y, en el caso del SNS, la respuesta electromiográfica.

Eje neuroendocrino: el objetivo prioritario es evaluar los niveles de catecolaminas, noradrenalina y adrenalina. Los métodos más utilizados son los que analizan muestras de orina, dado que su obtención no es invasiva y proporciona estimaciones estables de los niveles de catecolaminas a largo plazo (24H).

Eje endocrino: las hormonas medidas son: adrenocorticotrópica (ACTH), medida en sangre; cortisol, medido en orina o sangre; aldosterona, medida en sangre u orina; tiroxina, evaluada en plasma; hormona del crecimiento (GH), evaluada de forma indirecta determinando los niveles de glucosa y ácidos grasos en sangre.

La evaluación de estas respuestas puede llevarse a cabo en condiciones controladas de laboratorio, lo que implica diseñar una sesión que incluya al menos un periodo de adaptación, un periodo de línea base, opcionalmente evaluar la capacidad de relajación, alguna tarea para evaluar RO/RD, y la presentación de diferentes estresores, algunos de tipo activo (efectuar alguna tarea), otros de tipo pasivo, en los que el sujeto sólo puede aguantar la situación (ruidos molestos, descargas).

Evaluación en el medio natural

Puede llevarse a cabo mediante el uso de instrumentos de registro portátiles, en especial adecuados para la identificación de respuestas del eje neural. También se han desarrollado procedimientos para la obtención ambulatoria de muestras de sangre.

Con todo, la evaluación de los ejes neuroendocrino y endocrino presenta serios problemas, siendo el principal la dificultad para establecer relaciones entre el estresor y la respuesta fisiológica, pues desde que aparece la situación de estrés hasta que se produce la secreción de hormonas y se detecta en plasma, transcurre un periodo de tiempo, que se incrementa aún más si se ha de detectar en orina. Se ha constatado que las muestras de sangre y/u orina recogidas en condiciones de laboratorio ante estímulos estresores, presentan diferencias importantes con las recogidas en ambientes naturales.

Procedimientos de evaluación indirectos: autorregistros y autoinformes

En la evaluación del eje neural también pueden utilizarse procedimientos de autorregistro (por ejemplo, de tasa cardiaca), si bien es necesario un entrenamiento de los sujetos, siendo su precisión y fiabilidad, por lo general, bastante baja.

6.6 Evaluación de las consecuencias

Los instrumentos desarrollados por Derogatis y su grupo son probablemente los más utilizados en la evaluación de las consecuencias de la respuesta de estrés. El Hopkins Symtom Checklist (HSCL), fue la primera escala de estos autores. Consta de 58 ítems que evalúan cinco factores: somatización, síntomas obsesivo-compulsivos, sensibilidad interpersonal, depresión y ansiedad.

Posteriormente, han desarrollado el Symptom Checklist 90 – R (SCL-90-R) Consta de 90 ítems con los que además de los cinco factores anteriores evalúa, hostilidad, ansiedad fóbica, ideación paranoide y psicoticismo.

El conjunto de pruebas de este grupo de autores se completa con el Brief Symptom Inventory (BSI) que viene a ser la forma abreviada del SCL-90-R, el Hopkins Psychiatic Rating Scale (HPRS), que sería la versión del SCL-90-R para personal especializado (médicos, psicólogos...); y el SCL-90 para profesionales de la salud no especializados.

El propio Derogatis ha elaborado un perfil de estrés, Derogatis Stress profilem (DSP), de mayor interés que los anteriores en el área que se aborda en este capítulo. Es un cuestionario basado en la teoría interaccional (Lazarus y Folkman), que evalúa los tres componentes del proceso de interacción: acontecimientos ambientales, respuesta emocional y mediadores de personalidad.

Centrado de manera exclusiva en la sintomatología física está el Serious-ness of Illness Survey (Wyler, Masuda y Holmes), en el que el sujeto ha de seleccionar, de una lista de 126 síntomas, aquellos que ha sufrido durante un periodo de tiempo dado.

Por último, el Everly Stress and Symptom Inventory (ESSI) fue creado con el objetivo de mediar las consecuencias o el resultado del proceso de estrés. Consta de 20 ítems para determinar el nivel de activación y de 28 síntomas asociados con la activación del SNA. Ver Tabla 2.6 Pág.86-87

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