14.4. La obesidad como trastorno impulsivo-compulsivo

La ingesta compulsiva de comida en obesidad y en el trastorno de intesta compulsiva y bulimia, puede reflejarse en un rechazo compulsivo de la comida como en la anorexia nerviosa.

La obesidad se define por el índice de masa corporal (IMC ≥ 30) y no por ninguna conducta asociada. No todas las personas que son obesas tienen una compulsividad alimenticia, dado que la obesidad está también relacionada con factores genéticos y de estilo de vida como el ejercicio, la ingesta calórica y los alimentos que se toman y su contenido específico. Solo son las formas de obesidad impulsadas por una excesiva inclinación motivacional por la comida y que son mediadas por los circuitos de recompensa las que serían consideradas trastornos impulsivos-compulsivos. Cuando los individuos obesos se enfrentan a elementos relacionados con la comida, presentan una mayor activación cerebral en áreas anatómicas que procesan la palatabilidad y una menor activación de los circuitos de recompensa durante la ingesta en sí de comida, de la misma forma que en la drogadicción.

El bupropion, la naltrexona, el topiramato y la zonisamida han demostrado, anecdóticamente, causar pérdida de peso en pacientes que toman estos agentes por otros motivos. Por el contrario, la marihuana y algunos antipsicóticos atípicos estimulan el apetito.

La base neurobiológica del comer y el apetito está claramente relacionada con el hipotálamo y con las conexiones que establecen los circuitos hipotalámico con las vías de recompensa. Una formulación de cómo lo hace es la noción de que hay una vía principal de estimulación del apetito cuyas acciones están mediadas por dos péptidos. En contraposición, hay una vía principal de supresión del apetito cuyas acciones son mediadas por neuronas proopiomelanocortina (POMC) que conforman el péptido POMC; el POMC puede ser descompuesto en β-endorfina o en hormona α estimuladora de melanocito (α-MSH). El α-MSH interactúa con receptores de melanocito 4 (MC4Rs) para suprimir el apetito. El aumento de peso puede ocurrir por una excesiva actividad de la vía de estimulación del apetito, por una actividad deficiente de la vía de supresión del apetito, o ambos.

Un nuevo tratamiento para la obesidad dirigido a múltiples zonas en estas vías hipotalámicas del apetito es la combinación del estimulante fentermina con el anticonvulsivo topiramato. La fentermina actúa bloqueando el transportador de dopamina (DAT) y el transportador de norepinefrina (NET) y, a altas dosis, el transportador de monoamina vesicular (VMAT). Sin embargo, cuando se administra sólo fentermina en dosis adecuadas para suprimir el apetito, se desarrolla tolerancia, y a menudo, se recupera el peso. Además, al actuar sobre la dopamina, la fentermina puede provocar adicción. Otros efectos relacionados pueden provocar aumento de las pulsaciones y de la tensión arterial, y complicaciones cardiovasculares, en pacientes vulnerables.

La solución a las limitaciones de la fentermina ha sido añadir el agente topiramato. La parte de fentermina oscila entre un cuarto y la mitad de la combinación.

La fentermina/topiramato ER en ensayos clínicos demostró pérdida de peso asociada a la dosis, desde 6% a 9% sobre placebo, con entorno a dos tercios de pacientes obesos que perdieron por lo menos 5% de su peso a las 12 semanas.

Otro producto combinado para la obesidad es bupropion/naltrexona. El bupropion es un antidepresivo que también es efectivo para dejar de fumar, lo que sugiere que las acciones terapéuticas se dan en las vías de recompensa.

El bupropion actúa como inhibidor de la recaptación de norepinefrina-dopamina (DNRI). Estudios preclínicos muestran que la adición de naltrexona puede eliminar el feedback opioide negativo y potenciar la capacidad del bupropion para aumentar la activación de la neurona POMC. Los sujetos tratados con la combinación presentaron una pérdida de peso mantenida hasta la semana 24 mayor que los que recibieron bupropion solo.

Otro tratamiento para la obesidad es el agonista de serotonina 5HT2C lorcaserina. Los receptores 5HT2C están relacionados con el apetito, la ingesta de comida y el peso, y los antagonistas 5HT2C están relacionados con el aumento de peso, especialmente si son administrados con antihistaminas H1.

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