7.4. Cómo elegir un antidepresivo

Selecciones de antidepresivos basadas en la evidencia

Hay pocas evidencias de la superioridad de una opción sobre otra y mucha controversia sobre los meta-análisis que comparan los antidepresivos entre sí.

Todos los tratamientos después del primero, parecen tener resultados peores a la hora de alcanzar la remisión.

Selecciones de antidepresivos basadas en los síntomas

Los síntomas llevan a un diagnóstico y después de nuevo se desconstruyen como síntomas específicos que un paciente individual está experimentando. A continuación, se empareja estos síntomas con los circuitos cerebrales que hipotéticamente los median y con la regulación neurofarmacológica de estos circuitos por los neurotransmisores. Cuando los síntomas persisten se cambia  o se añade un nuevo tratamiento.

Los síntomas residuales de la depresión pueden vincularse con los neurotransmisores que los regulan, y de esta forma, seguidamente, con los mecanismos farmacológicos. La fatiga y la concentración están reguladas en mayor medida por la noradrenalina y la dopamina, que se ven afectadas por numerosos antidepresivos, incluyendo los IRND, SNRI e MAOS.

La estrategia basada en los síntomas para la selección de antidepresivos también puede aplicarse para tratar los síntomas comunes de depresión asociados que no son componentes de los criterios formales de diagnóstico para depresión. Cinco de estos síntoma son, ansiedad, dolor, somnolencia diurna excesiva/hipersomnía/problemas de activación y alerta, disfunción sexual y síntomas vasomotores.

Selección de un antidepresivo para mujeres en función de su ciclo de vida

Los niveles de estrógenos varían a lo largo del ciclo vital de la mujer.

Conforme los niveles de estrógenos aumentan en la pubertad, la incidencia de depresión se dispara, para posteriormente caer desùés de la menopausia. De esta forma, las mujeres tienen la misma frecuencia de depresión que los hombres antes de la pubertad y después de la menopausia. Sin embargo, durante los años fértiles, cuando los estrógenos astán altos y van variando de forma cíclica, la incidencia en mujeres es de dos a tres veces más alta que en los hombres. La selección de un antidepresivo para la mujer en la perimenopausia o después de la menopausia se expone en la sección sobre los SNRIs

El tratamiento de la depresión durante el periodo fértil y el embarazo

Algunos tratamientos pueden generar riesgos para el bebé, incluyendo malformaciones congénitas graves, si se administra durante el primer trimestre, mayor riesgo de nacimiento prematuro, bajo peso al nacer y posibles anomalías a largo plazo si se administra en cualquier momento del embarazo.

Para la madre con una depresión no tratada los riesgos incluyen la recaída o el empeoramiento de la depresión, disminución del cuidado personal, autolesiones.

La depresión y su tratamiento durante el posparto y la lactancia

Es un periodo de mayor riesgo para las mujeres. Hay que calcular el riesgo-beneficio para cada situación, teniendo en cuenta el riesgo de recurrencia de la madre sino toma antidepresivos, y el riesgo de alterar el vínculo materno si no puede dar el pecho o el riesgo para el bebé de exponerse a los restos de antidepresivos en la leche materna.

Selección de un antidepresivo en función de las pruebas genéticas

Las pruebas genéticas tienen el potencial de ayudar en la selección de fármacos. En un futuro no muy lejano, los expertos prevén que la mayoría de los pacientes tendrán el registro de su genoma como parte de la información personal permanente en archivos electrónicos.

Se deberían considerar las combinaciones de antidepresivos como el estándar para el tratamiento del trastorno depresivo mayor unipolar?

El transtorno bipolar, requiere la administración de más de un agente y de enfermedades como el VIH.

Combo de triple-acción: SSRI/SNRI ± NDRI

La terapia antidepresiva de triple acción con modulación de los tres sistemas de neurotransmisores monoaminérgicos, se lograría combinando un SSRI con un NDRI, quizá la combinación de antidepresivos, más utilizada en la psicofarmacología antidepresiva en EE.UU., o mediante la combinación de un SNRI con un NDRI, aportando incluso más acción noradrenérgica y dopaminérgica.

El combustible para cohetes de California: SNRI más mirtazapina

Esta combinación de gran potencial utiliza la sinergia farmacológica alcanzada a través de la adición de la liberación incrementada de serotonina y norepinefrina producida por el SNRI a través de la inhibición dual de la recaptación de norepinefrina y serotonina, más la desinhibición de la liberación de la serotonina y norepinefrina por las acciones antagonistas alfa 2 de la mirtazapina.

Combos activantes

Las quejas frecuentes de fatiga residual, falta de energía, de motivación, de apetito sexual, y problemas de concentración/alerta pueden abordarse combinando un estímulo con un SNRI para integrar una triple acción monoaminérgica y un refuerzo de dopamina.

Futuros tratamientos para trastornos del humor

Son necesarios más ensayos clínicos para aclarar si alguno de los triples representará un avance sobre los SSRIS o SNRIS en el tratamiento de la depresión.

Agentes multimodales

La combinación de múltiples modos de acción monoaminérgicos podrían reforzar la eficacia de algunos pacientes con depresión. Un agente multimodal en desarrollo clínico es la vortioxetina, es un antidepresivo en desarrollo. Es un inhibido de la recaptación de serotonina y también tiene acciones sobre varios receptores serotoninérgicos, incluyendo 5HT1A, 5HT1B, 5HTy 5HT2.

Bloqueo NMDA

La quetamina se esa estudiando por su potencial utilidad en la depresión. Es un receptor antagonista NMDA, con débiles acciones adicionales sobre los receptores alfa 1, el transportador de norepinefrina, receptores μ-opióides, y el transportador de serotonina.

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