3.2. Trastornos fóbicos

La palabra fobia se utiliza para denotar reacciones de miedo intenso acompañado de evitación inducida por situaciones que objetivamente no justifican tales respuestas. Clínicamente suele asumirse la no absoluta necesidad de que se produzca evitación para establecer el diagnóstico de fobia siempre que la persona soporte las situaciones temidas con excesiva ansiedad. La característica central de los trastornos fóbicos es que el miedo y la evitación están asociados a estímulos más o menos específicos. Además, las reacciones de ansiedad y evitación no están justificadas por el peligro real de la circunstancia amenazante. La persona es consciente de que su miedo y evitación son excesivos, aunque puede estar ausente en los niños.

La prevalencia de las fobias en la población general sugieren que muchas aparecen con una gravedad media o baja.

Togersen las clasificó en 5 categorías:

1. Fobias de separación (estar solo, viajar).

2. Fobias a los animales.

3. Fobias de mutilación (intervenciones quirúrgicas, sangre, inyecciones).

4. Fobias sociales.

5. Fobias a la naturaleza (montañas, océanos, lugares cerrados).

Arrindel y cols establecen 4 dimensiones fóbicas:

• Miedos a situaciones o sucesos interpersonales,

• Miedos relacionados con heridas, muerte, enfermedad, cirugías,

• Miedo a los animales y

• Miedos agorafóbicos.

El DSM-IV-TR separa 5 tipos de fobias específicas:

1. Tipo animal.

2. Tipo ambiente natural.

3. Tipo sangre, inyecciones-daño.

4. Tipo situacional.

5. Otros tipos.

Actualmente se consideran 3 formas básicas de fobias: la agorafobia, la fobia específica y la fobia social.

Agorafobia sin historia de trastorno de pánico

La agorafobia puede darse independientemente del pánico, es lo que se conoce como agorafobia sin historia de trastorno de pánico. Las situaciones típicamente agorafóbicas son las mismas que las del trastorno de pánico con agorafobia, es decir, situaciones de las que resulta difícil o embarazoso escapar o donde la ayuda puede no ser factible. La diferencia es que en la agorafobia sin pánico el paciente, en lugar de tener miedo a que le sobrevenga un ataque de pánico ante tales situaciones, suele temer la aparición de algún síntoma análogo a los que concurren durante un ataque de pánico (temen desmayarse, tener diarrea, vértigo...).

El DSM-IV-TR establece que el paciente debe evitar las situaciones agorafóbicas, o que tenga que soportarlas con excesiva ansiedad, o que necesite la compañía de alguien. Además no debe reunir los criterios para el diagnóstico de trastorno de pánico. Respecto a los criterios de exclusión, el miedo/evitación de estos trastornos no se deberán a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una condición médica general. Debe considerarse el posible diagnóstico de “fobia específica" si la evitación se limita a una o muy pocas situaciones específicas, o de "fobia social" si la evitación se limita a las situaciones sociales.

Aunque las fobias específicas son los trastornos de ansiedad más comunes en la población general, el trastorno de pánico con agorafobia es la categoría de ansiedad más frecuente en los constructos clínicos. Sin embargo, la agorafobia sin historia de trastorno de pánico es rara en las poblaciones clínicas. Esto contradice el concepto de primacía del pánico, junto con que la agorafobia sin pánico es muy común en la población general y que la agorafobia posee tasas de prevalencia más elevadas que el trastorno de pánico. Los estudios clínicos tienden a indicar todo lo contrario, es decir, que la mayoría de los pacientes agorafóbicos ha tenido ataques de pánico.

Fobia específica

En la fobia específica el miedo está claramente delimitado por un objeto o situación (animal, dentista, viajes en avión). La respuesta de ansiedad a tales estímulos suele ser inmediata. Puede producirse también ataque de pánico (limitado o predispuesto situacionalmente). Los criterios para el diagnóstico de la fobia específica según el DSM-IV-TR son:

1. Miedo excesivo o irracional persistente ante la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos.

2. Respuesta asociada inmediata de ansiedad. Puede consistir en un ataque de pánico situacional o predispuesto situacionalmente. En los niños se puede manifestar mediante lloros, rabietas, inmovilización o excesivo apego físico.

3. Conciencia subjetiva del problema. Se reconoce que el miedo es excesivo o irracional. En niños esta característica puede estar ausente.

4. Evitación o tolerancia con sufrimiento.

5. Nivel significativo de interferencia o malestar. Interfiere con la vida normal de la persona.

6. Para las personas menores de 18 años, la duración debe ser de al menos 6 meses.

7. La ansiedad, los ataques de pánico o las conductas de evitación fóbica, no deben explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Las fobias específicas son las que producen menor grado de incapacitación o perturbación de entre todas las fobias. Con frecuencia, muchas fobias de esta categoría no son clínicamente relevantes. Para que sean clínicamente relevantes deben interferir en la actividad habitual o ser fuente de elevado malestar o sufrimiento. Bastantes fobias específicas que se inician en la niñez desaparecen en la edad adulta.

De los 4 tipos de fobias específicas que establece el DSM-IV, las fobias a la "sangre, inyección y heridas", exhiben un patrón fisiológico característico. Es un patrón difásico: incremento inicial de la presión sanguínea y la frecuencia cardíaca y decremento posterior que, eventualmente, conduce al desmayo. Este tipo de reacción es opuesta a la que se produce en otros tipos de fobias, implica in tratamiento específico y diferente a los que se emplean con otras fobias comunes, ya que es necesario incrementar la frecuencia cardíaca y las presión sistólica.

Fobia social (trastorno de ansiedad social)

En la fobia social el miedo está generado por situaciones sociales en las que la persona es expuesta a desconocidos o a la evaluación y escrutinio de los demás. El individuo teme sufrir una situación embarazosa, ponerse nervioso o ser humillado. En la infancia el miedo se produce en contextos sociales con iguales. La exposición a la situación fóbica normalmente produce respuestas de intensa ansiedad, y también puede provocar ataques de pánico (limitado o predispuesto situacionalmente).

Los criterios para el diagnóstico de la fobia social según el DSM-IV-TR son:

1. Miedo elevado y persistente a una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que la persona se ve expuesta a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por los demás. En los niños es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con los familiares es normal, y que la ansiedad social debe ocurrir en los contextos con iguales y no con adultos.

2. La exposición a la situación social provoca una respuesta inmediata de ansiedad que puede tomar la forma de un ataque de pánico situacional o predispuesto situacionalmente. En niños la ansiedad puede expresarse en lloros, berrinches, inhibición o retraimiento.

3. La persona reconoce que el miedo es excesivo o irracional. En niños esta característica puede estar ausente.

4. Las situaciones sociales se evitan o se experimentan con ansiedad.

5. La evitación o malestar interfiere en la vida normal de la persona.

6. Para las personas menores de 18 años, la duración de los síntomas es de al menos 6 meses.

7. El miedo o evitación no se debe a los efectos fisiológicos directos de una situación y no se pueden explicar mejor por la presencia de otro trastorno mental

8. Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental, el miedo descrito en el Criterio A no debe estar relacionado con ello.

Debe especificarse si la fobia social es de tipo o no generalizado. Las fobias sociales suelen acompañarse de baja autoestima y tendencia a presentar miedo a las críticas. Es habitual su inicio en la adolescencia. No es tan incapacitante como la agorafobia, pero se hace necesario su tratamiento cuando interfiere mucho con la vida personal, académica o profesional.

Existen varias formas de fobias sociales. Por una parte, están las circunscritas a situaciones específicas (hablar o comer en público, relacionarse con el sexo opuesto). Por otra, están las generalizadas a situaciones difusas, que pueden implicar casi todas las situaciones fuera del contexto familiar. Cuando la fobia es de tipo generalizado debe tenerse en cuenta la posibilidad de que exista un trastorno de personalidad de evitación.

Heimberg y colbs destacan diferencias demográficas, clínicas y de respuesta a tratamiento en función del tipo de fobia social. Aíslan 3 dimensiones y un conjunto residual de situaciones socio-fóbico-relevantes. La primera dimensión es el centro de atención (hablar/interaccionar formalmente) e incluye ser observado por otros y hablar en público. La segunda es la interacción social (hablar/interaccionar informalmente), e incluye situaciones de interacción con desconocidos y fiestas. La tercera es la interacción asertiva, es decir, expresión de desacuerdo o desagrado. Comer o beber en público se agrupan separadamente. El miedo a hablar en público es experimentado por casi todos los niños con fobia social, siendo las restantes categorías mucho menos frecuentes.