Factores de riesgo y modelos explicativos del comportamiento perturbador infantil

La aceptación por parte de la mayoría de los autores de considerar que los trastornos del comportamiento perturbador tienen un origen multicausal, ha motivado numerosas líneas de investigación que pretenden dar cuenta de los factores de riesgo y de los factores protectores que aumentan o disminuyen la probabilidad de aparición de estos trastornos. En este sentido, la probabilidad de aparición de los trastornos del comportamiento perturbador y su gravedad sería proporcional al balance entre los factores de riesgo y los factores protectores (Matthys y Lochman, 2010; Loeber y Farrington, 2000).

Como señalan Fernández y Olmedo (1999), los factores de riesgo no presentan un carácter sumatorio, sino que influyen de una manera recíproca entre ellos, resultando muy difícil saber cuál se convierte en la principal causa de los trastornos de comportamiento. El conocimiento, comprensión y explicación de los factores de riesgo y de los factores protectores resulta fundamental tanto para desarrollar medidas preventivas de los trastornos del comportamiento perturbador como para dirigir la evaluación y establecer las intervenciones terapéuticas, una vez desarrollado el cuadro clínico.

A continuación se describen, a modo de esquema, los factores de riesgo que han demostrado estar implicados en el desarrollo y / o evolución del trastorno negativista desafiante y del trastorno disocial, distinguiendo entre factores biológicos, factores personales (relativos al propio niño), factores familiares y factores sociales.

1. Factores de riesgo

1.1. Factores biológicos

Los factores de riesgo biológicos más aceptados en la actualidad son: el género, los factores pre y perinatales, los factores cerebrales, los factores bioquímicos, la dieta y los niveles subclínicos de plomo (Benjumea y Mojarra, 2002). Si bien es cierto que existe una alta correlación entre estos factores y el desarrollo de los trastornos del comportamiento perturbador, ésta resulta ser inespecífica, en el sentido de que también se ha encontrado dicha relación con otros trastornos psicopatológicos. En la Tabla 6 pueden verse algunos de los resultados obtenidos de la investigación con estos factores.

Tabla 6. Factores de riesgo biológicos de los trastornos del comportamiento perturbador

Factores biológicos	Resultados de investigación
Género	Más frecuente en varones (Cardo y cols., 2009).
Genéticos	Estudios con gemelos: en algunos estudios se estima el 50% de heredabilidad (Moffitt, 2005). Estudios con adoptados: mayor riesgo en caso de padres biológicos con historia de trastorno (Goma, 1987). Estudios de análisis molecular: los cromosomas 2 y 19 están implicados en el desarrollo del trastorno (Dick y cols., 2004).
Pre y perinatales	Bajo peso al nacer. Anoxia cerebral en el recién nacido y sufrimiento en el parto. Malnutrición, consumo de drogas y / o alcohol durante el embarazo (Jones y Bass, 2003).
Cerebrales	Alteraciones en el lóbulo frontal (Moffitt y Henry, 1989). Reducción del volumen del cortex insular anterior bilateral (Sterzer y cols. 2007). Déficit en la función de la amígdala (Jones y cols., 2009).
Bioquímicos	Aumento de la MAO plaquetaria (Foley y cols., 2004). Alteraciones en metabolismo de serotonina (Hendren y Mullen, 2006). Disminución del nivel de cortisol basal (Van Goozen y cols., 2007). Disminución en los niveles de serotonina (Moore y cols., 2002). Aumento en niveles de testosterona (Popma y cols., 2007)
Dieta	Disminución en la ingestión de vitamina B (Brenner, 1982). Disminución de hierro. Aditivos alimentarios (León Espinosa y cols., 2000).
Plomo	Niveles subclínicos de plomo (Kempes y cols., 2005).

1.2. Factores personales

Dentro del grupo de factores de riesgo personales que se han relacionado con los trastornos del comportamiento perturbador, nos encontramos con: variables de personalidad, variables cognitivas, déficit en habilidades sociales, baja autoestima, pobre desarrollo moral, bajo rendimiento escolar y otros trastornos asociados. En la Tabla 7 se comentan brevemente los resultados más relevantes obtenidos de las investigaciones realizadas con este grupo de variables.

Tabla 7. Factores de riesgo personales de los trastornos del comportamiento perturbador

Factores personales	Resultados de investigación
Personalidad	Temperamento difícil: caracterizado por episodios frecuentes de mal humor, reacciones emocionales intensas y dificultad de adaptación a los cambios (Lyons-Ruth y Jacob vitz, 2008). Narcisismo (Barry y cols., 2007). Impulsividad: entendida ésta como la incapacidad para ejercer autocontrol sobre el comportamiento y la dificultad para prever las consecuencias de la conducta (Deming y Lochman, 2008). Búsqueda de sensaciones: que se caracteriza por la necesidad de estimulación, curiosidad por lo novedoso y por la baja tolerancia al aburrimiento (MuñozGarcía, 2005). Insensibilidad afectiva (Frick, 1998).
Variables cognitivas	Dificultades en solución de problemas (Otero-López, 2001). Impulsividad cognitiva (Moreno y cols., 2004). Déficit en respuesta inhibitoria (Ellis y cols., 2009) Bajo nivel de aptitud verbal. Atribuciones y distorsiones cognitivas (Pedreira, 2004).
Habilidades sociales	Déficit en habilidades sociales. Pobre empatia (Pedreira, 2004).
Autoestima	Baja autoestima (Otero-López, 2001).
Desarrollo moral	Pobre desarrollo moral: dificultades en el procesamiento del sistema de valores y ausencia de sentimientos de culpa (Pedreira, 2004).
Rendimiento escolar	Dificultades académicas. Retrasos en el aprendizaje (Kazdin y Buela-Casal, 1996).
Trastornos asociados	Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Consumo de drogas. Trastornos del control de impulsos (Pedreira, 2004).

1.3. Factores familiares

No cabe duda de la importancia que juegan los factores familiares en el desarrollo y / o mantenimiento de los trastornos del comportamiento perturbador. Como refiere Otero-López, 2001), la familia es el grupo de referencia encargado de transmitir al menor el conjunto de normas y valores sociales, a través de las actitudes y comportamientos de los padres. El consenso en cuanto a la relación que existe entre la familia y los problemas de conducta, ha motivado el estudio de las variables estructurales y de funcionamiento familiar que pueden explicar el desarrollo de estos trastornos. En la Tabla 8 se describen los factores familiares que mayor influencia han demostrado.

Tabla 8. Factores de riesgo familiares de los trastornos del comportamiento perturbador.

Factores familiares	Resultados de investigación
Psicopatología de los padres	Alcoholismo, drogadicción o conducta antisocial de los padres, Depresión de la madre (Pedreira y Ballesteros, 2003).
Familias desestructuradas	Pérdida de alguno de los padres (Morrison y Cherlin, 1995). Apego inseguro (Lyons-Ruth y Jacobvitz, 2008). Conflictos graves de pareja (violencia de género) y separación conflictiva (Cuffe y cols., 2005).
Estilos educativos	Falta de supervisión (Otero-López, 2001). Autonomía prematura en el adolescente (Connell y cols., 2007). Utilización excesiva del castigo y métodos punitivos (Straus, Sugarman y Giles-Sims, 1997). Mala calidad de las relaciones (discusiones, falta de comunicación, rechazo del hijo, etc.) (Pedreira, 2004)

1.4. Factores sociales

A medida que el menor va creciendo, la influencia socializadora de la familia va perdiendo peso, cediendo cada vez más protagonismo a otros agentes socializadores como la escuela, el vecindario, el grupo de amigos y / o la televisión. En la Tabla 9 pueden apreciarse los factores sociales que han demostrado en alguna investigación su influencia en el desarrollo y / o mantenimiento de los trastornos del comportamiento perturbador.

Tabla 9. Factores de riesgo sociales de los trastornos del comportamiento perturbador.

Factores sociales	Resultados de investigación
Clase social	Desempleo, entornos marginales y con bajo nivel socio-económico (Moffitt y Scott,2008). Identificación con una subcultura o con un grupo social étnico (Pedreira, 2004). Habitat geográfico o barrio desfavorecido (p.e. pobreza, pocos lugares de recreo, edificios abandonados, etc.) (Jenkins, 2008).
Relación con iguales	Dificultades en las relaciones sociales (Pedreira, 2004). Rechazo por parte de sus iguales (Pardini y cols., 2006). Vínculos afectivos con iguales que presentan problemas de comportamiento (Otero-López, 2001).
Ajuste escolar	Ambiente escolar negativo, con ausencia de normas claras o reglas arbitrarias e injustas (Thomas y cols., 2009). Dificultades académicas y retrasos en el aprendizaje (Pedreira, 2004). No adaptación curricular a las necesidades especiales del menor (Benjumea y Mojarro, 2002). Insatisfacción escolar (Otero-López, 2001).
Televisión	A mayor cantidad de tiempo viendo la televisión mayor probabilidad de problemas de comportamiento (Pérez, 2003). Video juegos violentos (Anderson y Dill, 2000). Canciones con contenidos violentos (Anderson y cols., 2003).

2. Factores protectores

El concepto de factores protectores se refiere al conjunto de variables que actúan amortiguando o atenuando la influencia que ejercen los factores de riesgo en el desarrollo de las alteraciones psicopatológicas en general y de los trastornos del comportamiento perturbador en particular. La importancia de analizar los factores protectores viene determinada por el conocimiento de que no todos los sujetos que presentan los factores de riesgo anteriormente descritos desarrollan trastornos del comportamiento, ni todos responden y evolucionan de la misma manera tras la intervención. Asimismo, el análisis de los factores protectores resulta fundamental para la realización de intervenciones preventivas.

Los factores protectores que resultan más relevantes, en base a la revisión realizada por Pedreira (2004), son:

• A nivel individual: una elevada autoestima, un CI elevado y una buena capacidad de solución de problemas.
• Un soporte familiar adecuado, caracterizado por una supervisión coherente, consistente y continua de los comportamientos del menor.
• Un soporte escolar adecuado a las necesidades individuales de los menores y que favorezca la adaptación social y curricular del niño.
• Un soporte social funcional y enriquecedor para el menor, en el que se favorezca las relaciones sociales y la práctica de actividades de ocio y tiempo libre saludables.
• Buena accesibilidad a los servicios asistenciales específicos, lo que permitirá un diagnóstico y tratamiento precoz, así como una continuidad en la intervención diseñada.

El desarrollo y evolución de los trastornos del comportamiento perturbador, así como su gravedad, vendrán determinados por la influencia e interacción entre los factores de riesgo y los factores de protección.

3. Modelos explicativos

La hipótesis etiológica más aceptada en la actualidad es la que postula un origen multicausal de los trastornos del comportamiento perturbador. Desde esta perspectiva, han proliferado en los últimos años una serie de modelos explicativos que pretenden dar cuenta de la heterogeneidad de estos trastornos, integrando los aspectos biológicos, psicológicos, familiares y sociales del individuo. En este apartado se analizan tres de los modelos etiológicos integradores más destacados en la actualidad, tanto por su validez explicativa como por su utilidad en la práctica clínica, ya que sirven como orientación en el diseño de los programas de intervención.

3.1. Modelo causal integrador de Lahey, Waldman y McBurnett (1999)

Este modelo postula que los trastornos del comportamiento perturbador son un extremo de la dimensión sociabilidad-antisociabilidad, donde la interacción entre los factores disposicionales y evolutivos determina la aparición y el mantenimiento de estas alteraciones. De acuerdo con este modelo, la propensión a desarrollar un trastorno de comportamiento perturbador viene determinada por la interacción de algunas dimensiones temperamentales y cognitivas, entre las que se incluyen la insensibilidad afectiva, el negativismo y la evitación del daño, sometidas cada una de ellas a las influencias genéticas y ambientales que rodean al menor. No obstante, el peso de la influencia de los distintos factores va cambiando en función de las diferentes etapas evolutivas, de tal forma que, en los primeros años de vida son más relevantes las influencias genéticas, mientras que en la adolescencia adquieren mayor relevancia los factores sociales.

A modo de conclusión, este modelo defiende la interacción de los distintos factores biopsicosociales analizados en el apartado anterior, pero con la matización de que la influencia de cada uno de ellos dependerá de la edad de inicio del trastorno.

3.2. Modelo de secuencias evolutivas hacia los problemas de conducta de Loeber y Stouthamer-Loeber (1998)

Este modelo tiene su origen en las observaciones clínicas de que los trastornos del comportamiento perturbador tienen un inicio gradual, presentando problemas de conducta leves en los primeros años de vida y empeorando de forma progresiva hasta desarrollar un trastorno conductual grave. Desde esta perspectiva, las diferentes manifestaciones conductuales del comportamiento perturbador pertenecerían a distintas modalidades de una misma alteración subyacente, con la única diferencia de encontrarse en distintos momentos evolutivos de su progreso.

El modelo propuesto por estos autores postula la existencia de tres secuencias evolutivas distintas de progresión hacia los trastornos de conducta:

1. Una vía manifiesta, caracterizada por la presencia de agresiones, que iría desde las agresiones menores (ej. amenazas o intimidación) hasta actos de una violencia extrema (ej. violación o asesinato), pasando por peleas físicas sin utilización de armas.
2. Una vía encubierta, caracterizada por la presencia de conductas que van desde mentiras y pequeños robos hasta conductas delictivas graves, como, por ejemplo, fraudes o robos, pasando por comportamientos disruptivos moderados que generan daños en la propiedad ajena (ej. vandalismo).
3. Una vía de conflicto con la autoridad, que evolucionaría desde el negativismo o las rabietas infantiles hasta los graves desacatos a la autoridad, pasando por la desobediencia y el desafío.

Estos autores señalan una serie de factores de riesgo que favorecen la progresión en cada una de las vías, entre los que se incluyen el inicio precoz de los problemas de comportamiento, factores individuales y factores familiares.

Asimismo, la progresión en la vía de conflicto con la autoridad aumentaría el riesgo de progresión de las otras dos vías, aunque sólo una minoría de jóvenes avanzaría hasta los niveles de mayor gravedad y simultáneamente en más de una vía.

Incidiendo aún más en el concepto de desarrollo evolutivo de los trastornos de conducta, estos autores dan cuenta de dos cambios cualitativos que se producen en la progresión de cada una de las vías. El primero de ellos hace referencia a la generalización observada en las conductas disruptivas, que pasan de manifestarse dentro del contexto familiar a producirse en la escuela o en la comunidad.

El segundo de los cambios se relaciona con la familiaridad de la persona objeto de las agresiones físicas, en el sentido de que se suele iniciar la agresión contra los familiares o los iguales para después extenderse a los extraños.

Por último, estos autores advierten de la importancia de distinguir entre los menores con problemas de conducta transitorios y aquellos otros que mantienen las conductas disruptivas a lo largo del tiempo y que están sujetos a una secuencia evolutiva. En este sentido, algunos comportamientos disocíales son temporales y se desencadenan como consecuencia de una provocación externa, no considerándose, en ese caso, un trastorno psicopatológico.

3.3. Modelo ecológico de Frías-Armenta y cols. (2003)

Este modelo supone una adaptación del modelo ecológico propuesto por Bronfenbrener (1987) para explicar el desarrollo de la conducta humana, en el que se concibe el ambiente ecológico del individuo como un conjunto de sistemas sociales estructurados en distintos niveles, en los que cada uno de los niveles contiene a los otros. En este sentido, los sistemas sociales en los que se desarrolla el individuo son:

1. Mícrosistema: hace referencia al nivel social más inmediato del individuo, en el que se incluyen la familia y las relaciones interpersonales más íntimas. Según el autor, este sistema puede funcionar potenciando y favoreciendo el desarrollo del menor o bien interfiriendo en su evolución positiva.
2. Exosistema: este sistema lo comprenderían todos aquellos estratos sociales próximos al individuo, que se encuentran después de la familia, y cuya función es la de mediar entre los niveles de la cultura y el individual. El exosistema incluye el trabajo, la escuela, el vecindario, la iglesia, las asociaciones, las instituciones recreativas, etc. Dentro del exosistema se encuentra el mesosistema, que comprende las relaciones en las que la persona participa activamente.
3. Macrosistema: este es el sistema que engloba a los otros dos, y se refiere al ambiente ecológico que va más allá de la persona, es decir, a la cultura o subcultura en la que se encuentra. En este sistema se recogen las formas de organización social, los sistemas de creencias, los estilos de vida, las normas sociales y las costumbres.

El modelo ecológico desarrollado por Frías-Armenta y cols. (2003), señala que el 56% de la varianza en el desarrollo de los trastornos del comportamiento perturbador viene explicada directamente por el microsistema, e indirectamente por el exosistema y el macrosistema.

Este modelo postula que el conjunto de creencias, estilos de vida, actitudes y normas sociales (macrosistema) influyen en el comportamiento de la gente dentro de su contexto social. Asimismo, el ambiente donde se desarrolla el menor, es decir, su familia, su barrio y su escuela, también determinará la probabilidad de aparición de los trastornos del comportamiento perturbador. En este sentido, algunas condiciones físicas y sociales, como por ejemplo, vivir en un barrio pobre (en el que la violencia, el consumo y la venta de drogas esté a la orden del día), la asistencia a un centro escolar marginal (en el que tanto el ambiente como las conductas de los alumnos resultan negativas) y un ambiente familiar caracterizado por déficits en las habilidades de crianza, maltrato o consumo de sustancias tóxicas, influirá notablemente en el desarrollo de trastornos de conducta en la infancia y adolescencia.

Este modelo también considera importante los factores de riesgo y los factores protectores en la etiología de este tipo de trastornos, pero considera que las intervenciones individuales no resultarán efectivas si no se toman en consideración todos los factores contextúales en los que se encuentra inmerso el individuo.