Tratamiento propuesto para la onicofagia

1. Fases y técnicas de la intervención

En este apartado se propone como tratamiento para la onicofagia el procedimiento de inversión del hábito de Azrin y Nunn, (1973; 1977). Aunque hay múltiples investigaciones, que han encontrado que la aplicación de diferentes versiones reducidas, o de técnicas aisladas de este procedimiento, se han mostrado suficientes para eliminar múltiples hábitos nerviosos (cfr. Alien, 1996; Ladouceur, 1979; Miltenberger y Fuqua, 1985; Miltenberger et al., 1985), se ha optado por describirlo por completo; las razones de ello son, por una parte, que dentro del contexto clínico interesa ayudar al paciente concreto, mediante la aplicación del tratamiento que haya mostrado una clara eficacia, y, por otra, la falta de acuerdo unánime en cuanto al componente esencial de la inversión del hábito (Ladouceur, 1979). Asimismo, no se describe el diario específico de sesiones porque éste va a depender de múltiples factores, tales como la edad del niño, la capacidad de asimilación de las técnicas, el número de técnicas incorporadas a la intervención, la motivación para el cambio, el grado en que realiza las tareas para casa, el nivel de apoyo que tenga por parte de personas significativas para él, etc. Por término medio, y a excepción del programa original de Azrin y Nunn (1973; 1977) -que era de una sesión de dos horas-, el tratamiento suele oscilar entre las 4 y 6 sesiones.

1.1. Primera fase: entrenamiento en conciencia y motivación para el cambio

El objetivo de esta fase es fomentar la conciencia del hábito nervioso y motivar para el cambio. Las técnicas que se deben utilizar para incrementar la conciencia del problema son las siguientes: registrar la frecuencia con la que se muerde las uñas durante el día, detectar cuándo realiza el hábito nervioso, así como las circunstancias en las que aparece con más probabilidad, y, finalmente, describir detalladamente cada una de las formas en que se muerde las uñas e identificar tempranamente las conductas que lo preceden. Por otro lado, se puede aumentar la motivación para el cambio mediante el análisis de los inconvenientes que ocasiona a la persona este hábito nervioso. A continuación se describen algunas peculiaridades de cada técnica en relación con el tratamiento de la onicofagia.

Registrar la frecuencia con la que se muerde las uñas: la mayoría de las veces que la persona se muerde las uñas no es consciente de ello. Para fomentar la conciencia del hábito, el niño debe registrar la frecuencia con la que se muerde las uñas y, también, incluir las veces que tiene deseos de ello. Este autorregistro se debe cumplimentar tanto al comienzo y durante la intervención, como después de la misma (fase de seguimiento).

Al principio puede ser suficiente que la persona registre la frecuencia con la que se muerde las uñas, pero después, y en función, de la edad y la capacidad del niño, se le puede pedir que anote, además, las situaciones o circunstancias en las que aparece con más probabilidad. Por otra parte, conviene que otras personas significativas colaboren en la evaluación (ej. mediante la observación sistemática de la conducta del niño en diferentes situaciones y momentos), y en la toma de conciencia (avisarle de buenas maneras cada vez que se muerda las uñas y no se haya percatado de ello). Asimismo, conviene recordar que los niños menores de nueve años pueden requerir ayuda para cumplimentar el autorregistro. Finalmente, en aquellos casos en los que la persona tiene grandes dificultades para ser consciente de la frecuencia de este hábito nervioso, podría ser de gran utilidad aplicar durante pocos días en sus uñas y en la piel circundante, una sustancia con sabor amargo que venden en farmacias, o bien recubrir con esparadrapo sus uñas y la piel circundante de sus dedos pulgares (al estar más implicados que el resto de dedos en las conductas exploratorias o de erosión que preceden al hábito de morderse las uñas, y al estar habitualmente muy dañados por los demás dedos). Ahora bien, al introducir estos componentes se estarían, a la vez, aplicando técnicas aversivas (sustancia amarga) y de prevención de respuesta (impedir mediante el esparadrapo que la persona se muerda el pulgar o que con ese dedo se erosione otros).

Detectar las circunstancias relacionadas con el hábito de morderse las uñas: se pide a la persona que haga un listado de todas aquellas situaciones facilitadoras del hábito —o se le administra un inventario con múltiples situaciones— y que indique el grado de riesgo de morderse las uñas que le supone cada situación (ej. nada, algo, bastante, mucho). Posteriormente, conviene establecer una jerarquía de las situaciones de riesgo (ordenadas de mayor a menor riesgo), para fomentar una mayor conciencia de su problema, y para poder realizar, posteriormente, ensayos de control del hábito nervioso en esas situaciones. Habitualmente las situaciones que con más probabilidad elicitan la onicofagia son aquellas en las que el individuo tiene las manos desocupadas, cuando una mano está cerca de la otra, y cuando se realiza una actividad sentado (escribiendo, leyendo, viento la televisión, atendiendo en clase, etc.). Otras circunstancias vinculadas a este hábito nervioso son diferentes estados emocionales (nerviosismo, aburrimiento, tristeza, preocupación, etc.), estr esores (tener pronto un examen, regresar de las vacaciones, cambiar de centro de estudios, etc.) y otras situaciones facilitadoras (atender en clase, realizar un examen, estar solo en la habitación, hablar por teléfono, hablar con otras personas, comer, pasear por la calle, viajar, etc.).

Detectar cada vez que se muerde las uñas, y describir detalladamente cada una de las formas en que lo hace: cada vez que detecte que se ha mordido las uñas, debe describir lo más exhaustivamente que pueda cómo lo ha hecho.

También en consulta conviene que ante un espejo simule las diferentes maneras que tiene de morderse las uñas y lo diga en voz alta. Asimismo, puede ser de gran utilidad grabarlo en vídeo y, después, analizarlo paso a paso con el niño. Por último, se deben identificar todas aquellas conductas que están dirigidas a ocultar el hábito nervioso, cada vez que éste se realiza (ej. erosionarse con la uña del pulgar la piel de los dedos de la misma mano por debajo de la mesa, apoyar el mentón en la mano como si se estuviera pensando y al mismo tiempo morderse una uña, etc.).

Identificar tempranamente las conductas que preceden a la onicofagia: una persona antes de morderse las uñas o su piel circundante (hábito primario), realiza otras acciones que lo preceden (hábito secundario). La identificación temprana de estos hábitos secundarios posibilitará que el individuo adquiera cada vez más conciencia y capacidad de control de este hábito primario. Por este motivo, el niño, en primer lugar, debe conocer cuáles son las diferentes cadenas de conductas concretas que le llevan a morderse las uñas; y en segundo lugar, anular este comportamiento detectando e interrumpiendo voluntariamente las conductas que lo preceden. En la tabla 5 se muestran los tipos de hábitos secundarios que con más frecuencia se dan en las personas que se muerden las uñas.

Desde una perspectiva motivacional, en un niño pequeño puede ser útil recurrir a juegos en los que se imagine que es un superhéroe cuya misión es «cazar, neutralizar y dejar a buen recaudo» los comportamientos que preceden a morderse las uñas.

Analizar los inconvenientes que ocasiona morderse las uñas: esta técnica contribuye a la motivación para el cambio. Aquí se deben examinar, por una parte, todos los problemas y aspectos negativos que están relacionados con este hábito nervioso (estética de las uñas y de la piel circundante, heridas y posibles infecciones, comportamientos de evitación, ser objeto de las críticas por parte de otras personas, sentimientos de tristeza, vergüenza, enfado con uno mismo, etc.); y por otra, las posibles ventajas que traería consigo dejar de morderse las uñas. Para ello, el niño debe anotar en una tarjeta los motivos por los que desea dejar de morderse las uñas.

Tabla 5. Hábitos secundarios que preceden a la onicofagia

Comportamiento genérico	Hábito secundario
Erosionar la piel o las uñas de los dedos	Rascarse las uñas con el borde de otra uña (habitualmente la de los pulgares). Levantarse la piel que rodea las uñas o la piel de la parte anterior de los dedos con el borde de una uña.
Explorar la presencia de asperezas, desprendimientos, erosiones irregularidades, etc., en las uñas o en su piel circundante	Mirarse fijamente las uñas o la piel. Buscar con la lengua irregularidades en las uñas o en la piel. Frotarse con las yemas de los dedos el borde de las uñas o de las cutículas. Frotarse los dedos contra el cuerpo para buscar irregularidades en las uñas o en la piel. Pasar las manos por una superficie (ej. de una tela, de un plástico, etc.) para buscar irregularidades en las uñas o en la piel.
Aproximar los dedos a la boca	Pasarse la mano por la cabeza (rascarse la cabeza, acariciarse el pelo, tocarse la frente, frotarse los ojos, palparse las orejas, etc.). Tocarse con los dedos las mejillas, rozarse los labios, etc. Introducir los dedos en la boca (hurgarse los dientes, etc.).
Enlazar las manos	Juguetear con las manos. Sentarse con las manos entrelazadas en el regazo.

1.2. Segunda fase: aprendizaje y práctica de la respuesta competitiva otras conductas incompatibles y

El objetivo de esta fase es conocer qué respuestas incompatibles —reacción competitiva, práctica de la relajación, cuidado de las uñas, etc.— se pueden realizar para extinguir el comportamiento de morderse las uñas. De entre ellas, la respuesta competitiva es la más importante, y la que más se aplica para invertir el hábito de la onicofagia.

Práctica de la respuesta competitiva: se pretende que el niño cada vez que se muerda las uñas, tenga la tentación de hacerlo, haya detectado acciones que lo preceden o esté en situaciones de riesgo, practique una respuesta que compita y, a su vez, sea incompatible, con este hábito nervioso. Como se señaló anteriormente, la reacción competitiva debe practicarse durante aproximadamente tres minutos, sin que interfiera con las actividades que la persona está realizando, y que tampoco llame la atención de otras personas. En la tabla 6 se presentan algunas de las respuestas competitivas que pueden aplicarse para diferentes actividades y situaciones de riesgo relacionadas con la onicofagia. Según Azrin y Nunn (1977), las principales reacciones competitivas para el hábito de morderse las uñas son dos; por un lado, agarrar un objeto con firmeza pero sin hacer excesiva presión (podría causar cansancio o dolor), y, por otro, apretar los puños con las puntas de los dedos, y presionar suavemente contra las palmas, dejando el pulgar en su interior. Por otro lado, es necesario practicar realmente estos comportamientos para asegurarse que se saben realizar correctamente y sin llamar la atención de los demás. Por ejemplo, agarrar algún objeto común (un llavero, un bolígrafo, un teléfono móvil, unas llaves, etc.), o apretar los puños delante de un espejo tratando de disimular esta conducta.

Tabla 6. Actividades y situaciones de riesgo asociadas a la onicofagia y respuestas competitivas 

Actividad o situación	Marque con una X el grado de riesgo de morderse las uñas/piel				Respuestas competitivas
	Nada	Poco	Bastante	Mucho
Leer o estudiar					Sujetar firmemente y con ambas manos los bordes del soporte de lectura (libro, periódico, revista, pocket PC).
Escribir					Sostener fuertemente con la mano que se escribe el bolígrafo o lapicero, y con todos los dedos de la otra mano presionar el papel.
Atender en clase					Presionar sobre el cuaderno de apuntes. Sujetar firmemente el libro de texto o el bolígrafo.
Contemplar un paisaje					Cerrar y apretar los puños con las puntas de los dedos presionando contra las palmas. Agarrar la barandilla o el marco de la ventana con las manos separadas.
Ver la TV, ver jugar un videojuego					Agarrar los brazos del asiento. Presionar suavemente las manos contra los muslos. Cerrar y apretar los puños.
Hablar con alguien					Sentado: poner las manos sobre las rodillas, o agarrar un objeto. De pie: meter una mano en el bolsillo, sujetar el teléfono móvil o un llavero, etc.
Hablar por teléfono					Agarrar el auricular con una mano y con la otra agarrar el cable, el soporte, la mesa, un bolígrafo, etc.
Comer					Agarrar con una mano un cubierto y con la otra el plato o la mesa. En un lunch, sujetar una servilleta de papel o un palillo.
Viajar en coche, bus, tren, etc					Agarrar con una mano el asidero de la puerta o de la parte superior. Sujetar un objeto con las manos.

Práctica de la relajación: la relajación —como técnica adecuada para controlar las respuestas de activación del organismo— supone una respuesta incompatible con la onicofagia. Está especialmente indicada cuando el niño tiene una mayor probabilidad de morderse las uñas ante el nerviosismo.

Autocuidado de las uñas seguido de una respuesta competitiva: otra respuesta incompatible que puede utilizarse con la onicofagia es repararse el daño causado a las uñas o a la piel, mediante diferentes instrumentos de manicura (lima de uñas, cortaúñas, alicates de uñas o cutículas, etc.).

Así, se procederá a suavizar los bordes, a eliminar asperezas e irregularidades durante un corto espacio de tiempo (para disminuir la tentación de morderse las uñas), y en un lugar que no llame la atención (cuarto de baño); después es conveniente practicar una respuesta competitiva. Para enseñar el autocuidado de las uñas se puede aplicar la técnica del modelado.

Ensayos del control de la onicofagia: es de gran utilidad antes de poner en práctica las diferentes respuestas incompatibles con este hábito nervioso. En este caso, el niño imagina que está en una situación de riesgo de morderse las uñas, y en ese momento practica una de las respuestas competitivas que ha aprendido. El objetivo es que sepa cómo afrontar adecuadamente una situación de riesgo y que pueda generalizar a múltiples situaciones dicha estrategia de afrontamiento (respuesta competitiva). El niño al realizar un ensayo de control podría decir lo siguiente: «Estoy en casa haciendo los deberes de clase. Estoy agobiado porque no se cómo hacer varios de los ejercicios. De repente, suelto el bolígrafo y con mi mano izquierda toco la derecha como si estuviera buscando algún trozo de uña roto; encuentro un pequeño trozo de uña desprendido y me entran ganas de llevármelo a la boca y morderlo; en ese momento recuerdo que debo hacer algo rápidamente; saco el cortaúñas que llevo en el bolsillo, me arreglo esa uña, y repaso en poco tiempo las demás; después agarro con fuerza el libro de texto con las dos manos, y leo parte del tema que explica lo que no entiendo».

1.3. Tercera fase: apoyo social y exposición pública de la mejoría

En esta fase se pretende motivar a la persona para que siga realizando las estrategias de afrontamiento que aprendió en las fases previas (toma de conciencia y respuesta competitiva). Asimismo, hay que lograr que el niño se sienta parte activa en los progresos realizados, en la búsqueda de apoyo social y en la exhibición de la mejoría ante otras personas significativas.

Búsqueda de apoyo social: como ya se ha dicho, el niño no es un mero receptor de refuerzo social y de correcciones cuando incurre en el hábito.

Más bien, debe buscar el apoyo de diferentes personas significativas para él (padres, profesores, amigos, etc.), e indicarles que le adviertan sin incomodarle, cada vez que le vean morderse las uñas sin percatarse, o cuando tras el hábito nervioso no haya empleado ninguna de las estrategias de afrontamiento anteriormente aprendidas (ej. respuesta competitiva, ejercicios de relajación, etc.). Se puede convenir que el aviso se realice con un gesto concreto que no resulte ofensivo, y que pase desapercibido para otras personas que no conocen el problema. Por otra parte, las personas significativas involucradas en ayudar al niño, deberán, por una parte, animarle a realizar las tareas para casa y acompañarle cuando las realice, y, por otra, reforzarle cuando informe de sus progresos o cuando observen que efectúa los ejercicios para invertir el hábito. Por último, es conveniente que el psicólogo informe a los padres acerca del problema, de las fases y técnicas que se van a emplear, y de cómo pueden ayudar mejor al niño. Para ello, puede entregarles por escrito las instrucciones a seguir para aplicar el tratamiento y para apoyar correctamente al niño (véase un ejemplo en Bados, 1995).

Exposición pública de la mejoría: es importante que la persona muestre su capacidad de control del hábito nervioso a los demás. De esta forma, no deberá perder la oportunidad de exponerse a las diferentes actividades, personas y situaciones que anteriormente evitaba (levantar la mano en clase, estrechar la mano a otra persona, etc.). A su vez, puede utilizar múltiples recursos para mostrar sus uñas (ej. no doblar los dedos hacia adentro, poner las manos encima de la mesa, escribir con naturalidad sin conductas de ocultación, y en chicas ponerse un anillo llamativo o pintarse las uñas, etc.).

2. Otras consideraciones sobre la intervención psicológica de la onicofagia

Una variante al procedimiento de inversión del hábito de Azrin y Nunn (1973; 1977) podría ser aplicar la exposición con prevención de respuesta, para abordar la desagradable tensión que la persona tiene cuando desea morderse las uñas. Esta técnica, además de haber mostrado su eficacia en varias investigaciones con el síndrome de la Tourette (Hoogduin et al., 1997; Verdellen et al., 2004), está de alguna forma recomendada incluso por Azrin y Nunn (1977) para extinguir el comportamiento de rascarse la cabeza cuando esta pica (posible hábito secundario) y, así, prevenir la onicofagia. Este método de exposición, denominado por ellos «espera forzada», consiste en que la persona aguante las ganas de rascarse durante unos 30 segundos, y posteriormente, practique una respuesta competitiva.

Para realizar la exposición en vivo con prevención de respuesta, sería imprescindible, en primer lugar, identificar las condiciones estimulares que provocan un mayor deseo de morderse las uñas o la piel circundante (ej. ver un trozo de uña o de piel desprendidos, tener los dedos de la mano cerca de los labios, tocar con la uña del pulgar la piel de otros dedos, etc.); y b) realizar diferentes ensayos de exposición ante los estímulos evocadores del deseo de morderse las uñas, hasta lograr habituarse a dichas sensaciones sin realizar la conducta problema (morderse las uñas o la piel) y las acciones que la preceden (ej. tocarse los labios con los dedos, mirarse las uñas, etc.). Posteriormente, la persona podría finalizar el ejercicio con una respuesta competitiva. De esta forma, complementando ambas técnicas se reforzarían su voluntad y sus expectativas de autoeficacia en el control del hábito nervioso.

Otras posibles formas de intervención de la onicofagia son los tratamientos psicológicos y odontológicos combinados. Es decir, tratar este hábito nervioso con las técnicas anteriormente descritas, y desde la perspectiva odontológica, y a modo de prevención de respuesta (al inicio de la intervención), se podría utilizar una pequeña férula en la boca del paciente que le dificulte la mordida y, por consiguiente, le impida morderse las uñas. Este tratamiento podría ser de utilidad cuando la onicofagia está vinculada a diversos problemas físicos (articulación mandibular, desgaste de dientes, etc.).

Finalmente, los criterios de mejoría que pueden considerarse en el tratamiento de la onicofagia son los siguientes: a) objetivos: crecimiento de las uñas y mejoría del estado de la piel circundante (ej. medir la longitud de las uñas de todos los dedos de las manos, utilizar fotografías en diferentes fases del tratamiento, etc.), disminución o desaparición de la conducta de morderse las uñas (verificada por el niño y otras personas), desaparición de la interferencia que ocasionaba el hábito nervioso con la vida cotidiana de la persona, desaparición de la involuntariedad y automatismo que suponía el hábito nervioso, etc.; y b) subjetivos: disminución del deseo de morderse las uñas, aumento del grado de control sobre el hábito, etc.