Limitaciones en las intervenciones terapéuticas infantiles

El desarrollo terapéutico significa en esencia un proceso de solución de problemas, de reajuste entre la información que se obtiene, los objetivos que se deciden y la aplicación de los procedimientos terapéuticos seleccionados. Ahora bien, desde que se adopta la decisión de comenzar el tratamiento hasta que éste concluye y se confirma la consolidación y generalización de los beneficios terapéuticos, el avance de la terapia se encuentra supeditado a la resolución de distintos obstáculos y limitaciones que influyen en el curso del tratamiento y mediatizan los resultados terapéuticos, al tiempo que instan al terapeuta a reflexionar sobre los progresos alcanzados y el modo de lograrlos.

Tanto desde el ámbito de la práctica como desde la investigación clínica, distintas investigaciones realizadas en la última década han analizado los factores que dificultan la participación e implicación de los adultos, especialmente los padres, en las terapias infantiles. Se trata esencialmente de a) obstáculos y limitaciones prácticas que impiden su participación, b) percepción del tratamiento propuesto como irrelevante según los problemas que presenta el niño y c) difícil y complicada relación con el terapeuta (Kazdin, Holland y Crowley, 1997; Kazdin y Wassell, 1999). Con el propósito de sistematizar los contenidos hemos diferenciado según el momento en el que se producen, al inicio del tratamiento, durante la aplicación y en el seguimiento, los obstáculos y dificultades comunes que surgen en el curso de la intervención terapéutica (Moreno, 2002).

1. Al inicio del Tratamiento

En los primeros momentos es frecuente que los adultos planteen al terapeuta ciertas objeciones que podemos sintetizar en los siguientes apartados:

A. Dudas sobre la existencia del problema infantil que ha motivado la consulta.

Esta circunstancia se aprecia especialmente ante dos situaciones:

  1. La consulta con el terapeuta ha sido recomendada por terceras personas, médico, profesor, orientador, etc. aunque los padres no están de acuerdo con la opinión de los expertos,
  2. La solicitud de ayuda profesional persigue fines de administrativos y / o económicos.

En el primer caso, los adultos suelen objetar la posibilidad de programar y aplicar el tratamiento y cuestionan su utilidad. No obstante, las discrepancias con la consulta y puesta en marcha del proceso pueden ser comunes a ambos padres o solo uno de ellos mostrar disconformidad con la demanda de ayuda terapéutica. En algunos casos, los padres, no obstante, dan su consentimiento y acceden a comenzar el tratamiento para evitar perjudicar al niño y también guiados por la necesidad personal de confirmar que no existen alteraciones y descartar futuras consultas por tal motivo. En otras ocasiones, los adultos muestran hostilidad, cuestionan ampliamente la posible solución de las alteraciones y rechazan cualquier colaboración e implicación en el tratamiento. La insistencia del terapeuta u otras personas sobre su participación suele traducirse en negativas a concertar citas con el experto, a ausentarse de las mismas proporcionando explicaciones confusas e imprecisas e incluso, argumentando que el tratamiento propuesto no servirá para resolver las alteraciones del niño, tan sólo contribuirá, a su juicio, a aliviar algunos problemas. En el segundo caso, la consulta con el experto tiene como finalidad última obtener un reconocimiento del problema infantil pero no existe aún interés por iniciar la intervención. La demanda profesional puede tener como objetivo último solicitar becas y / o ayudas económicas, o en otros casos, lograr que admitan al niño en aulas específicas o centros de atención determinados.

B. Incertidumbre sobre la utilidad y eficacia de la intervención psicológica. Aún admitiendo que existe un problema que requiere intervención, los adultos significativos cuestionan la utilidad del tratamiento que se esboza para solucionar las alteraciones de su hijo. En estos casos demandan la consulta y asisten a la entrevista con el experto guiados o instigados por otros profesionales, pero desconfían de la eficacia que puede derivarse del trabajo del profesional. En relación con esta cuestión surgen discrepancias con el terapeuta sobre el objetivo último de la intervención y las conductas seleccionadas para tratamiento. Los adultos no están satisfechos con las explicaciones y argumentos esgrimidos por el experto, consideran que otros comportamientos debieran ser tratados en primer lugar, puesto que, a su juicio, revisten más gravedad o perjudican en mayor medida al niño. Precisamente, la percepción del tratamiento ofertado como poco relevante en relación a los problemas que presenta su hijo, constituye uno de los obstáculos más importantes que impiden la implicación de los padres en las intervención clínicas (Kazdin, Holland y Crowley, 1997).

En ocasiones padres y profesores muestran Inseguridad y mantienen expectativas erróneas sobre su capacidad para llevar a la práctica, en casa y en el colegio, las indicaciones del terapeuta. Los adultos a pesar del entrenamiento y formación específica que recibirán, no se observan competentes para administrar el tratamiento en el medio natural, cuestionando sus posibilidades de efectuar satisfactoriamente los registros conductuales y el control ambiental que requiere el plan de intervención.

Otro de los obstáculos frecuentes se refiere a la Impaciencia que muestran los adultos durante el proceso de evaluación de las alteraciones que han motivado la demanda. Son frecuentes las referencias y quejas de padres y profesores en relación al tiempo y esfuerzo invertido en obtener información relevante sobre los problemas del niño, teniendo en cuenta que lo realmente importante es, en su opinión, que comience cuanto antes la intervención para corregir los problemas que han motivado la consulta.

C. Objeciones prácticas de carácter temporal. Los adultos suelen esgrimir dificultades para realizar el tratamiento por incompatibilidad de horario con el terapeuta, escasa disponibilidad de tiempo para asistir a las sesiones de entrenamiento o para invertir el esfuerzo y tiempo que la intervención requiere. Son frecuentes también las razones de índole económica. Los profesores, por su parte, pueden objetar en contra de la dedicación exclusiva que se le exige hacia un alumno en particular, sobre todo, si discrepan respecto a la necesidad de llevar a cabo el tratamiento en el colegio y de asumir ellos mismos la responsabilidad de su aplicación.

D. En relación al paciente infantil. Dos son los obstáculos comunes al comienzo de la intervención:

  1. El niño no asiste voluntariamente a las sesiones de tratamiento programadas. En caso de contar con su presencia, replica no tener elección porque teme posibles castigos, amenazas o pérdida de privilegios ya conseguidos y / o
  2. Rechaza abiertamente seguir las indicaciones o directrices del terapeuta. Cuando esto sucede el interés y motivación del paciente hacia el tratamiento es reducida y, en consecuencia, las posibilidades de obtener resultados favorables son escasas.

Entre las variables que influyen en esta dirección se encuentran las siguientes (Meichenbaum y Turk, 1991):

  1. Auto-percepción contraria a la existencia de problemas que requieran tratamiento. En este sentido son frecuentes comentarios y argumentos como los que siguen: «No me pasa nada»;«Hago eso para fastidiar a mis hermanos»;«Sólo me comporto de ese modo cuando quiero conseguir algo, o cuando no me hacen caso».
  2. Percepción negativa sobre el desarrollo y resultados del tratamiento. Suelen añadir «No servirá de nada»;«El psicólogo me hace muchas preguntas que no quiero o no me apetece responder»; etc.

En ambos casos, las expectativas que mantienen los niños sobre solución de los problemas que han motivado la consulta son escasas. Es probable que si los padres y otros adultos insisten en asegurar su presencia y colaboración en el tratamiento, el niño adopte una actitud hostil, se muestre impaciente y haga notar un rechazo explícito hacia la labor y actuación del experto. No cabe duda que en estos casos, las habilidades del terapeuta desempeñan un papel determinante para lograr la motivación del menor y asegurar su implicación en la terapia programada.

2. Durante la intervención

Durante el desarrollo de la intervención surgen algunas de los siguientes obstáculos:

A. Dudas sobre la continuidad del tratamiento. Los adultos pueden cuestionar la posibilidad de continuar la terapia ya iniciada argumentando que han surgido nuevos problemas y dificultades que no existían cuando se decidió la intervención. En su opinión esta circunstancia introduce elementos de complejidad que dificultan su implicación y participación efectiva y por tanto, optan por interrumpir el tratamiento y buscar otras alternativas terapéuticas en las que su actuación sea menos relevante.

B. Impaciencia por el retraso en apreciar mejoría significativa en el comportamiento del niño. En ocasiones padres y profesores dudan de los efectos del tratamiento pues no aprecian mejoría notable en las alteraciones que motivaron la demanda. Entre los factores que pueden influir en la demora de los cambios terapéuticos observados se encuentran la naturaleza y severidad del problema infantil, aplicación de determinados procedimientos, entre ellos extinción, cuyos efectos, sobre el comportamiento, como se sabe, no son inmediatos observándose además, ciertos incrementos en la conducta alterada aún estando en condiciones de extinción, así como las dificultades que el plan de intervención encuentra para su ejecución en casa y en el colegio. Dada la influencia que este factor tiene en los abandonos registrados en los tratamientos infantiles (Kazdin, Holland y Crowley, 1997), se hace necesaria, en relación a los adultos, una labor prolongada de supervisión y asesoramiento por parte del terapeuta infantil.

C. Quejas e inquietud por las dificultades que los adultos encuentran en su medio para cumplir las indicaciones del terapeuta. Padres y profesores indican que llevar a la práctica el tratamiento en el medio natural resulta más complejo de lo inicialmente previsto. En este sentido se plantea el fracaso del apoyo social, familiar y/o profesional para llevar a cabo el plan de intervención. En condiciones desfavorables la familia, cónyuge, hermanos, compañeros del profesor, etc. cuestionan la utilidad de las actuaciones terapéuticas recomendadas y el trabajo realizado.

Ante estas circunstancias es posible que el adulto implicado decida interrumpir el tratamiento o demandar que paralelamente la terapia alcance a otro/s miembro/s de la familia como condición indispensable para resolver los problemas del niño tratado y facilitar así, el tratamiento ya iniciado.

D. Cese o interrupción del tratamiento en contra de la opinión del terapeuta. En el abandono de los tratamientos psicológicos influyen diversos factores dependientes de las condiciones familiares (estrés y psicopatología de los padres, entre otros), del problema tratado, así como del propio tratamiento y de sus condiciones de aplicación y de los obstáculos y dificultades que surgen en el curso del tratamiento (Wierzbicki y Pekarik, 1993; Kazdin y Wassell, 1998).

Ahora bien, en ocasiones los adultos interrumpen la terapia ya iniciada cuando aprecian ligeras mejorías en el comportamiento del niño y / o cuando la intervención conlleva costes familiares y personales difíciles de asumir por los padres y / o profesor. Entre las razones que explican tal circunstancia se encuentran las siguientes:

  1. Criterios propios del adulto, ajenos a los parámetros de éxito establecidos al comienzo de la intervención, sobre bienestar y mejoría del comportamiento infantil que motivó la demanda.
  2. Dificultades para continuar el tratamiento porque se han producido cambios no previstos en el ambiente familiar y escolar que generan estrés y otras reacciones emocionales en los adultos implicados.
  3. Incertidumbre acerca de la eficacia real del tratamiento administrado. Este factor se traduce en quejas e impaciencia de los padres / profesor por lo insignificante de la mejoría apreciada en el comportamiento infantil transcurrido un período de tratamiento. En realidad, los adultos implicados en la terapia perciben un desequilibrio entre el esfuerzo que han realizado para modificar la conducta del niño y los resultados que observan transcurrido cierto tiempo desde el comienzo de la intervención.
  4. Preocupación por los posibles efectos secundarios asociados a la prolongación del tratamiento. En este sentido, padres y profesores dicen temer cierta discriminación de los compañeros hacia el niño por estar sometido durante largo tiempo a tratamiento psicológico,y perciben un escaso esfuerzo por parte de éste para modificar y adaptar su comportamiento dado que atribuye cualquier mejoría a la intervención terapéutica, etc.
  5. Valoración de los inconvenientes asociados a la continuidad del tratamiento. Fundamentalmente se alude al coste personal, esfuerzo invertido, y a escasez de recursos económicos imprescindibles para continuar.

3. En el seguimiento

Durante el seguimiento son frecuentes las objeciones relacionadas con la necesidad de efectuar seguimientos periódicos. Una vez concluido el tratamiento los adultos no estiman útil volver a evaluar el comportamiento del niño.

Se muestran satisfechos con los cambios logrados y salvo recaídas que no pueden controlar, eluden los contactos periódicos con el terapeuta. El rechazo a periodos repetidos de seguimiento puede traducirse en alguno de los siguientes aspectos:

  1. Eluden concertar citas a corto y medio plazo. No obstante si llegan a acordar una cita, la cancelan posteriormente excusándose en acontecimientos no previstos o incompatibilidad con el horario del terapeuta,
  2. No cumplimentan los cuestionarios o pruebas elaboradas al efecto para el seguimiento esgrimiendo razones como olvido, pérdida o extravío del material, etc.
  3. Minimizan cualquier recaída que pudiera conducir de nuevo al tratamiento.

En consecuencia, se constata imposibilidad de reanudar nuevos contactos con fines de seguimiento.

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